Entwicklungen und Erfahrungen mit dem Da-Vinci-Single-Port-Robotersystem am Luzerner Kantonsspital (LUKS)

Von der offenen zur minimalinvasiven robotischen Chirurgie 
Die robotische Chirurgie kam in den 1990er-Jahren als Weiterentwicklung der Laparoskopie auf. Ein historischer Meilenstein war die Zulassung des Da-Vinci-Systems im Jahr 2000. Kurz darauf folgte die Publikation der ersten roboterassistierten Prostatektomien durch Jochen Binder et. al. (1). Ein Operationsroboter ermöglicht es, die Vorteile der laparoskopischen Chirurgie (minimalinvasive Zugänge, schnellere Wundheilung und Mobilisation) mit den Vorteilen der offenen Chirurgie (dreidimensionale Sicht, intuitive, natürliche Bewegungsabläufe) zu kombinieren. Darüber hinaus bietet die Roboterchirurgie neben einem ergonomischen Arbeitsplatz für Chirurginnen und Chirurgen die Möglichkeit, präzise (zitterfreie) Bewegungen in bis zu sieben Freiheitsgraden durchzuführen. Hiermit kann die chirurgische Präzision, insbesondere in schwer zugänglichen anatomischen Regionen, gesteigert werden. Dies führt zu einer deutlichen Ausweitung der Anwendungsgebiete. Urologische Eingriffe wie die radikale Prostatektomie, die Nierenteilresektion, die Pyeloplastik, aber auch die radikale Zystektomie werden heutzutage fast ausschliesslich roboterassistiert durchgeführt. Die onkologischen und funktionellen Resultate sind hierbei mindestens vergleichbar mit der offenen Chirurgie und dieser teilweise sogar überlegen (2).

Wie sieht der gegenwärtige Standard in der robotischen Chirurgie aus? 
Heutzutage gehört die Schweiz zu den Ländern mit der weltweit höchsten Dichte an Robotern im Operationssaal. Bisher wurden hierbei ausnahmslos Multiport-Systeme genutzt. Bei diesen Systemen erfolgt, analog zur Laparoskopie, ein Zugang für die Kamera, begleitet von separaten (meist drei) Zugängen für die Roboterarme. Über jeden Zugang wird ein Instrument eingeführt. Die Instrumente zeichnen sich durch eine mehrdimensionale Beweglichkeit aus, massgebend erscheint hierbei die sogenannte «Endowrist- Technologie». Mechanische «Handgelenke » werden gesteuert von einer Konsole, welche sich in unmittelbarer Nähe im OP-Saal befindet.
Durch verschiedene Anbieter wurden diese Systeme kontinuierlich weiterentwickelt. Im Jahr 2018 wurde das Da-Vinci-Single-Port- System der Firma Intuitive Surgical in den Vereinigten Staaten zugelassen. Anfang des Jahres 2024 erfolgte die Zulassung einer verbesserten Version in Europa, wobei das Luzerner Kantonsspital das erste Zentrum war, welches das System im April 2024 in Empfang und Betrieb nehmen durfte, gefolgt von der Martini-Klinik in Hamburg und dem Karolinska Institut in Stockholm. Seither ist das Single-Port-System europaweit in 26 Zentren eingeführt worden. Das LUKS führt hierbei ca. 10 % aller Single-Port-Eingriffe europaweit durch und sieht sich deshalb als Pionierzentrum.

Anwendungsbereiche und Zugangswege 
Das LUKS nutzt bereits seit über 17 Jahren Multiport-Robotersysteme und verfügt damit über eine der längsten Erfahrungszeiten in der Roboterchirurgie innerhalb der Schweiz. Seit der Implementation des Single- Port-Systems wurden am LUKS allein in der Urologie fast 500 Eingriffe mit diesem innovativen System durchgeführt, zunehmend jedoch auch in der Hals-Nasen-Ohren- Chirurgie, Viszeralchirurgie und Thoraxchirurgie. Im Gegensatz zu den vier separaten Zugängen der Multiport-Technik erlaubt das Single-Port-System das Einbringen von vier Instrumenten und vier Roboterarmen über eine einzige Inzision von rund 2,5 cm ohne funktionelle Einschränkung. Zusätzlich kommt eine voll artikulierbare 3D-HDKamera zum Einsatz, welche auch das «Sehen um die Ecke» ermöglicht. Dadurch können moderne und weniger invasive Zugangswege genutzt werden, darunter retro- und extraperitoneale Zugänge, sowie transvesikale und transorale Ansätze. Besonders geeignet ist das System für Eingriffe in engen anatomischen Regionen sowie bei Patientinnen und Patienten mit Voroperationen, bei denen ein herkömmlich transabdomineller Zugang aufgrund von Verwachsungen (hostile abdomen) ungünstig wäre. Standardisierte Zugangswege wie der low anterior retroperitoneal access (LARA) für Eingriffe wie Pyeloplastik oder Nierenteilresektion mit einem 3 cm langen Schnitt zwischen Spina iliaca anterior superior und Bauchnabel werden regelhaft eingesetzt und ermöglichen die schonende Operation in Rückenlage ohne komplexe Lagerungsmanöver (Abb. 1) (3).

Vor- und Nachteile des Single-Port-Systems 
Das Single-Port-System bietet eine Reihe klinisch und technisch relevanter Vorteile. Der direkte Zugang zum Zielorgan im Vergleich zum Multiport-System reduziert Manipulationen intraperitonealer Strukturen, wodurch das Risiko für Verletzungen, postoperative Verwachsungen und Hernien sinkt (4, 5). Das Vermeiden eines Pneumoperitoneum bei der extraperitonealen Zugangsweise verbessert die Beatmungsbedingungen und reduziert die Kreislaufbelastung, was zu einem geringeren Bedarf an Narkose- und Schmerzmitteln sowie zu kürzeren Aufwachzeiten führt. Die vollständig artikulierbare Kamera, die 360-Grad- Beweglichkeit der Instrumente und der Wegfall externer Armkollisionen ermöglichen präzises Arbeiten selbst in engen Räumen. Diese Vorteile haben insbesondere in den USA bereits zu einer signifikanten Verkürzung der Krankenhausaufenthaltsdauer geführt; viele urologische Eingriffe, darunter die Prostatektomie, werden dort mit dem Single-Port-System häufig bereits ambulant durchgeführt (6). Zudem hat sich gezeigt, dass der Single-Port-Roboter inzwischen für nahezu alle etablierten Indikationen der roboterassistierten Chirurgie in der Urologie erfolgreich eingesetzt werden kann. Gleichzeitig hat sich nicht nur die Zahl der Eingriffe erhöht, sondern auch das Indikationsspektrum erweitert, sodass beispielsweise Verfahren wie die transvesikale Adenomenukleation bei sehr grossen Prostatae mit dem Single-Port (im Gegensatz zum Multiport) problemlos durchgeführt werden können. Der zuvor standardmässig verwendete transabdominale Zugang wurde in vielen Fällen durch retro- oder extraperitoneale Varianten ersetzt. Bei komplexen anatomischen Situationen, grösserem Tumor-/Organvolumen oder Bedarf an stärkerer Retraktion des Gewebes bleibt jedoch das Multiport-System geeigneter, da es in diesen Fällen eine grössere Stabilität, Variabilität und kontrollierte Exposition bietet. Beide Systeme verfügen somit über spezifische, sich gegenseitig ergänzende Stärken und Schwächen, sodass je nach Indikation gezielt das jeweils optimale Verfahren/ System ausgewählt werden kann.

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Es bestehen keine Interessenkonflikte.

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