Non-CF-Bronchiektasen in der klinischen Praxis
Das Wichtigste für die Praxis
- Die Diagnose Non-CF-Bronchiektasen erfordert sowohl klinische Symptome als auch eine CT-morphologische Bestätigung – eine einfache Röntgenaufnahme ist nicht ausreichend.
- Eine systematische Ätiologieabklärung ist wichtig, da behandelbare Ursachen identifiziert werden können; bei unklarer Ätiologie Zuweisung ans Zentrum.
- Die Exazerbationsbehandlung umfasst mehr als Antibiotika: Physiotherapie, Bronchodilatatoren und Optimierung
der Airway Clearance sind essenziell. - Bei Erstnachweis von Pseudomonas aeruginosa sollte eine Eradikationstherapie erwogen werden; bei häufigen
Exazerbationen ist eine Makrolid- Langzeittherapie indiziert.
Einleitung
In unserer Sprechstunde unterscheiden wir zwischen CF-Bronchiektasen (Bronchiektasen bei Patientinnen und Patienten mit zystischer Fibrose) und Non-CF-Bronchiektasen. Die Bronchiektasen-Erkrankung ist ein
klinisches Syndrom, charakterisiert durch eine in der Bildgebung (CT-Thorax) abnormale und permanente Dilatation der Bronchien im Zusammenhang mit chronischem Husten, Atemnot oder einer Vorgeschichte mit Exazerbationen (1). In den letzten zwei Jahrzehnten ist die Prävalenz deutlich angestiegen, wobei unklar bleibt, ob es sich um einen echten Zuwachs oder eine verbesserte Erkennung durch CT-Diagnostik und ein gesteigertes Bewusstsein für die Erkrankung handelt (2). Bronchiektasen führen häufig zu einer erheblichen Symptomlast mit eingeschränkter Lebensqualität und erhöhter Mortalität.
Diagnostik
Die Diagnose erfordert sowohl radiologische als auch klinische Kriterien (1). Im CT zeigt sich eine pathologische Erweiterung des Bronchus im Verhältnis zur begleitenden Pulmonalarterie (bronchoarterielles Verhältnis > 1). Als zusätzliches Zeichen gilt das Fehlen der normalen Bronchialverjüngung über 2 cm distal einer Atemwegsbifurkation (3). Zudem gelten im CT sichtbare Bronchien weniger als 1 cm von der Pleura entfernt als weiteres diagnostisches Kriterium. Typische CT-Zeichen sind das Siegelring-Zeichen und Tramlinien (4). Klinisch präsentieren sich Betroffene mit produktivem Husten, Dyspnoe, Giemen sowie rezidivierenden Exazerbationen (5). Häufig zeigt sich jedoch eine obstruktive Ventilationsstörung und v. a. in schwereren Krankheitsfällen auch eine CODiffusionsstörung (6).
Pathogenese
Im klassischen Modell der Pathogenese entstehen Bronchiektasen als Folge einer Wechselwirkung zwischen gestörter mukoziliärer Clearance, Infektion, Entzündung und destruierter Bronchialwand – Cole’s «Vicious Cycle». Es entsteht ein Teufelskreis, der zu einer progredienten Lungenschädigung führt. Neue Erkenntnisse betonen jedoch die zentrale Rolle der Inflammation als primären Treiber der Erkrankung, ähnlich wie dies bei Asthma bereits geschehen ist (7). Dieses Umdenken hat direkte therapeutische Implikationen, insbesondere für die Entwicklung antiinflammatorischer Medikamente.
Ursachen der Bronchiektasen
Die Ursachen sind vielfältig und reichen von postinfektiösen Bronchiektasen nach Pneumonie oder Tuberkulose über Immundefekte bis hin zu genetischen Erkrankungen wie der primären ziliären Dyskinesie (PCD). Bronchiektasen können auch im Zusammenhang mit COPD oder Asthma auftreten. Autoimmunerkrankungen, eine allergische bronchopulmonale Aspergillose oder Aspirationen können ebenfalls zu Bronchiektasen führen. Bei rund einem Drittel der Patientinnen und Patienten bleibt die Ursache auch nach einer systematischen Abklärung unklar (8). Eine Übersicht der Ursachen findet sich in Abbildung 1.
Abklärungen
Die Basisdiagnostik umfasst eine Lungenfunktion, Laboruntersuchungen (Differenzialblutbild, Immunglobuline, Aspergillus- Serologie) und Sputummikrobiologie (8). Je nach klinischer Einschätzung folgen weitere Spezialuntersuchungen (vgl. Abbildung 2). Es sei hier auch auf die ausführlichen Guidelines hinzuweisen, zum Beispiel die aktualisierte Leitlinie der DGP (S2k-Leitlinie).
Therapie
Die Behandlung folgt gemäss der deutschen S2k-Leitlinie und umfasst Rauchstopp, Impfungen, Physiotherapie mit Airway Clearance, pulmonale Rehabilitation sowie gezielte Antibiotikatherapie (8). Die Exazerbationsbehandlung geht über Antibiotika hinaus und beinhaltet auch Bronchodilatatoren und eine Intensivierung der Atemphysiotherapie. Bei rezidivierenden Exazerbationen ist eine immunmodulatorische Langzeittherapie mit Makroliden zu erwägen (dies jedoch erst nach zweimaligem Ausschluss einer chronischen Infektion mit nicht tuberkuläsen Mykobakterien). Die EMBRACE- und BAT-Studien zeigten eine signifikante Reduktion der Exazerbationsrate unter Azithromycin (9, 10). Die Entwicklung von Makrolidresistenzen muss jedoch beachtet werden. Die Eradikation von Pseudomonas aeruginosa bei Erstnachweis ist mit einer nachhaltigen Erfolgsquote von etwa 40 % möglich und sollte angestrebt werden, da eine chronische Infektion mit schlechterem Outcome assoziiert ist (8). Je nach klinischer Situation stehen orale, intravenöse und inhalative Antibiotika zur Verfügung; für detaillierte Therapieempfehlungen sei auf die Leitlinien der European Respiratory Society (ERS) verwiesen (11). Inhalative Kortikosteroide werden gemäss Leitlinien nur bei begleitendem Asthma, ABPA oder erhöhten Eosinophilen im peripheren Blut empfohlen (12). Neue Therapieansätze zielen auf die neutrophile Inflammation. Die AIRLEAF-Studie untersuchte den Cathepsin-C-Inhibitor und zeigte eine dosisabhängige Reduktion des Exazerbationsrisikos mit gutem Sicherheitsprofil (13). Noch überzeugendere Ergebnisse lieferte die Phase-3-Studie zu Brensocatib, einem DPP-1-Inhibitor: Brensocatib reduzierte die jährliche Exazerbationsrate und verlangsamte den Lungenfunktionsverlust (14). Diese Entwicklungen zeigen, dass in komplexen Fällen pneumologische Zentren, insbesondere für den Zugang zu neuen Therapien, künftig eine wichtige Rolle in der Versorgung übernehmen werden (15).
Exazerbation
Eine Exazerbation liegt vor, wenn eine Verschlechterung von mindestens drei der folgenden sechs Kardinalsymptome über mindestens 48 Stunden besteht: vermehrter Husten, Zunahme von Sputummenge/-konsistenz, Sputumpurulenz, Dyspnoe / verminderte Belastbarkeit, Müdigkeit / Malaise oder neu aufgetretene Hämoptysen (8). Normale Biomarker schliessen eine Exazerbation nicht aus. Die Behandlung umfasst neben Antibiotika auch Steigerung der Airway-Clearance-Techniken, Bronchodilatatoren und gegebenenfalls Steroide.
Komplikationen
Bronchiektasen können zu schwerwiegenden Komplikationen führen, darunter Hämoptyse, Lungenabszess, Pleuraempyem, Pneumothorax, ventilatorische Insuffizienz oder ein Cor pulmonale. Ein operatives Vorgehen oder eine Lungentransplantation bleibt ausgewählten Situationen vorbehalten.
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Die Autoren haben keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel anzugeben.
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