Sehnenpathologien bei nativen und endoprothetisch versorgten Hüften - evidenzbasiert und praxisnah mit diagnostischen und therapeutischen Leitlinien

1. Laterale Hüftschmerzen bei nativer Hüfte: Greater Trochanteric Pain Syndrome, Glutealtendinopathie und Abduktorenavulsion
   
   Pathophysiologie: 
   Das Greater Trochanteric Pain Syndrome (GTPS) ist ein Sammelbegriff für Schmerzen der lateralen Hüfte und ist – entgegen der gängigen Namensgebung der Bursitis trochanterica – primär als Sehnenpathologie zu verstehen. Eine isolierte Bursitis zeigt sich nur in rund 20 % der Fälle. Die Erkrankung entsteht durch altersbedingte degenerative Veränderungen der Sehnenansätze der Abduktoren (Gluteus medius und minimus). Im fortgeschrittenen Stadium kann die chronische Tendinopathie zur vollständigen Abduktorenavulsion führen. Betroffen sind vor allem Frauen zwischen 50 und 79 Jahren. [1–4] 
   
   Anamnese, klinische Untersuchung und Diagnostik: 
   Charakteristisch sind schleichend beginnende laterale Hüftschmerzen, Schmerzen beim Liegen auf der betroffenen Seite, beim längeren Sitzen mit übergeschlagenen Beinen sowie beim Treppensteigen (Standbein). Ein auslösendes Ereignis fehlt in der Regel. Zu erfragen sind Veränderungen im Aktivitätsniveau sowie Risikofaktoren wie Adipositas, Beinlängendifferenz und lumbale Wirbelsäulenprobleme. Klinisch zeigt sich ein Druckschmerz über dem Trochanter major. Bei der Abduktionskraftsprüfung in Seitenlage zeigt sich eine Flexionstendenz in der Hüfte, weil der Musculus tensor fasciae latae kompensatorisch rekrutiert wird. Bei isolierten lateralen Hüftschmerzen ohne Zeichen einer Abduktorenschwäche ist initial keine Bildgebung erforderlich. Bei therapierefraktären Beschwerden oder Verdacht auf höhergradige Sehnenläsionen empfiehlt sich ein Röntgen (Enthesiophyten, Coxarthrose) sowie eine Magnetresonanztomografie (MRI) oder ein Ultraschall (Sehnenund Muskelqualität, Bursitis trochanterica, partielle oder komplette Rupturen). [2–9] 
   
   Konservative Therapie: 
   Initial erfolgt die Aktivitätsmodifikation mit Vermeidung kompressiver Belastungen (Liegen auf der betroffenen Seite) und unspezifischer Dehnungsbelastungen (Überkreuzen der Beine) sowie Verzicht auf grössere körperliche Belastungen. Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) dienen zur Schmerzreduktion. Zentral ist aber ein strukturiertes Physiotherapieprogramm mit isometrischer Kräftigung und Propriozeptionsübungen. [5] Die Patientinnen und Patienten sollten von Anfang an über die Langwierigkeit der Behandlung aufgeklärt werden. PRP-Injektionen (Platelet-rich Plasma) erreichen kurzfristig die beste Schmerzreduktion (erste ein bis drei Monate), zählen jedoch in der Schweiz nicht zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen. Kortikosteroid- Injektionen bieten eine kurzfristige Wirkung und können so die physiotherapeutisch instruierte Kräftigung unterstützen. Aufgrund potenzieller Sehnenschädigungen sollten diese Injektionen jedoch nicht wiederholt werden. Bei fehlender Besserung unter Physiotherapie kann die extrakorporale Stosswellentherapie (ESWT) eingesetzt werden. [6] Als weitere Option bei therapierefraktärem GTPS steht die Niedrigdosis-Radiotherapie (Low-Dose Radiotherapy, LDRT) zur Verfügung. [5–10, 20] 
   
   Operative Therapie: 
   Liegt eine MRI-bestätigte komplette Ruptur mit positivem Trendelenburg-Zeichen, eine funktionelle Beeinträchtigung und eine gute erhaltene Muskulatur vor, besteht die Indikation zur operativen Refixation. Bei persistierender Abduktionsschwäche mit hohem Funktionsanspruch nach mindestens sechs Monaten erfolgloser konservativer Therapie kann eine Operation ebenfalls in Betracht gezogen werden – vorzugsweise bevor eine ausgeprägte Fettinfiltration der Muskulatur eintritt. Die chirurgische Rekonstruktion erfolgt in der Regel offen mittels Double-row-Technik, bei der die Sehne mit zwei Ankerreihen am Trochanter major refixiert wird. Bei irreparablen Defekten kommt ein Gluteus-maximus- Transfer zum Einsatz. [1–3, 5, 6, 8–12, 17]
    
2. Abduktoreninsuffizienz/-tendinopathie nach Hüfttotalprothese (HTP) 
   
   Pathophysiologie: 
   Die Abduktoreninsuffizienz nach HTP kann viele Ursachen haben: Veränderte Mechanik der Hüfte (Beinlänge, Offset), Metallabrieb, Osteolysen, iatrogene Läsionen des Nervus gluteus superior oder direkte Sehnenverletzung. Die moderne Endoprothetik mit direktem anteriorem Zugang reduziert das Risiko von Abduktorenläsionen und frühpostoperativer Abduktorenschwäche. Differenzialdiagnostisch ist eine isolierte Bursitis trochanterica bei Offset- Erhöhung, Beinverlängerung oder präoperativer Dekonditionierung mit unzureichender Rehabilitation abzugrenzen. [18] 
   
   Anamnese, klinische Untersuchung und Diagnostik: 
   Klinik und Diagnostik entsprechen der Abduktorenavulsion bei nativer Hüfte (Abschnitt 1). Zusätzlich zu erfassen sind der operative Zugang (laterale Zugänge haben ein höheres Risiko), der zeitliche Verlauf seit der Operation sowie Hinweise auf Komplikationen wie Luxationen. Empfohlen ist ein Röntgen zur Initialdiagnostik und das MRI zur Diagnosesicherung. [18] 
   
   Konservative Therapie: 
   Auch diese Behandlung lehnt sich an jene bei nativer Hüfte an (vgl. Abschnitt 1). Bei partiellen Läsionen ist ein Therapieversuch über drei bis sechs Monate gerechtfertigt. Bei chronischer Ruptur mit relevanter Einschränkung und nach Versagen der konservativen Therapie über drei bis sechs Monate sowie bei akuten Rupturen ist eine operative Versorgung zu erwägen. 
    
3. Akute muskulotendinöse Avulsionsverletzungen 
   
   Pathophysiologie: 
   Drei Muskelgruppen der Hüfte können durch eine akute muskulotendinöse Avulsion betroffen sein: Rectus femoris, Adduktoren und Hamstrings. Es liegt ein ähnlicher Mechanismus zugrunde: eine forcierte exzentrische Muskelkontraktion. Betroffen sind typischerweise junge, sportlich aktive Patientinnen und Patienten. Je nach Lokalisation der Avulsion unterscheiden sich Verletzungsmuster, Prädilektionsalter und -sportart: 
   Rectus-femoris-Avulsion: 
   Die Ablösung tritt an der Spina iliaca anterior inferior (SIAI) durch aktive Hüftflexion und Knieextension. Betrifft vor allem Fussballspielerinnen und Fussballspieler, typischerweise im Alter von 12 bis 18 Jahren; bei noch offenen Apophysen kann die Verletzung mit einer ossären Avulsionsfraktur einhergehen. [13] 
   Adduktorenavulsion: 
   Ablösung am Os pubis durch forcierte Hüftabduktion gegen Widerstand, klassischerweise beim Fussball oder Eishockey. Am häufigsten ist der Adductor longus betroffen. [14] 
   Proximale Hamstringverletzungen: 
   Spektrum von der Tendinopathie bis zur kompletten Avulsion aller drei Sehnen (Biceps femoris, Semitendinosus, Semimembranosus) vom Tuber ischiadicum durch forcierte, meist passive Hüftflexion und bei Knieextension – klassischerweise beim Sprinten oder bei Ski- und Schlittschuhstürzen. [15] 
   
   Anamnese, klinische Untersuchung und Diagnostik: 
   Alle drei Verletzungsformen präsentieren sich mit einem akuten, oft von einem höroder fühlbaren «Pop» begleiteten Schmerzereignis unmittelbar nach einer maximalen sportlichen Belastung, gefolgt von lokalem Druck- und Bewegungsschmerz sowie häufig einem sichtbaren Hämatom. Für die Diagnosestellung ist es hilfreich, den Unfallmechanismus zu erfragen. Der diagnostische Algorithmus ist einheitlich: Klinische Untersuchung mit lokalem Druckschmerz und Kraftprüfung. Röntgenaufnahmen des Beckens zum Ausschluss einer ossären Avulsionsfraktur. Das MRI ist Goldstandard bei geplanter operativer Versorgung: Es ermöglicht die Beurteilung von Sehnenretraktion, Sehnen- und Muskelqualität sowie der Anzahl betroffener Strukturen. Ein Ultraschall kann bei der Diagnosestellung helfen. [14, 15] 
   Folgende klinische Besonderheiten erlauben die Differenzierung der Entitäten: 
   Rectus-femoris-Avulsion: 
   Druckschmerz über der SIAI; Hüftflexion und Knieextension gegen Widerstand sowie passive Hüftextension mit Knieflexion provozieren Schmerzen. MRI oder bei Verknöcherung CT sind oft erst im Verlauf notwendig vor einer Operation. [13] 
   Adduktorenavulsion: 
   Druckschmerz über dem Muskelbauch des Adductor longus im Seitenvergleich; der obere Schambeinast sollte beidseits palpiert werden, um zwischen «nur unangenehm» und «schmerzhaft» zu unterscheiden. Adduktion gegen Widerstand und passive Hüftabduktion provozieren Beschwerden. Proximale Hamstringverletzungen : Ausgedehntes dor- sales Oberschenkelhämatom; verminderte Knieflexionskraft gegen Widerstand ist der spezifische klinische Test. [15] 
   
   Konservative Therapie: 
   Bei allen drei Entitäten steht die konservative Therapie an erster Stelle und umfasst das RICE-Prinzip (Ruhe, Eis, Kompression, Elevation), NSAR zur Schmerzreduktion sowie strukturierte Physiotherapie mit progressivem Kraftaufbau – zunächst isometrisch, dann konzentrisch und zum Schluss exzentrisch. Der Kraftaufbau beginnt nach Erreichen einer schmerzfreien Beweglichkeit. Entitätsspezifische Besonderheiten:
   Rectus-femoris-Avulsion: 
   Die konservative Therapie erzielt bei den meisten Patientinnen und Patienten hohe Erfolgsraten; die durchschnittliche Zeit bis zur Rückkehr zum Sport beträgt etwa zehn Wochen. Nicht geeignet sind Leistungs- und Profisportlerinnen und -sportler mit dem Anspruch rascher vollständiger Kraftwiederherstellung. Bei einer ossären Avulsionsfraktur der SIAI besteht das Risiko eines späteren Subspine-Impingements: Malunion oder Pseudarthrose des distalisierten Fragments kann bei Hüftflexion zu einem Einklemmen mit dem proximalen Femur führen, was persistierende Leistenschmerzen sowie – über eine Hebelwirkung – sekundäre Labrum- und Knorpelschäden verursachen kann. [13] 
   Adduktorenavulsion: 
   Die konservative Therapie ist auch bei kompletten Avulsionen die erste Wahl. Athletinnen und Athleten kehren im Median nach 69 Tagen zum Sport zurück; in der Normalbevölkerung dauert die Erholung oft länger (3–6 Monate). Das strukturierte aktive Rehabilitationsprogramm ist der passiven Therapie überlegen. [14] 
   Proximale Hamstringverletzungen: 
   Die konservative Therapie ist bei jüngeren Patientinnen und Patienten auf Partialrupturen und Rupturen mit minimaler Retraktion (< 2 cm) beschränkt. Die Ergebnisse sind akzeptabel, jedoch treten Schmerzen häufig auf. [15] 
   
   Operative Therapie: 
   Eine operative Versorgung ist indiziert bei Hochleistungs- und Profisportlerinnen und -sportlern sowie bei Versagen der konservativen Therapie über zwölf Wochen. Akute Refixationen erzielen bessere Ergebnisse als verzögerte; das Zeitfenster liegt idealerweise innerhalb der ersten drei Monate. 
   Die entitätsspezifischen Indikationsgrenzen und Besonderheiten sind: 
   Rectus-femoris-Avulsion: 
   Zusätzliche Operationsindikationen sind die sekundären heterotopen Ossifikationen oder Malunion mit konsekutivem Subspine-Impingement und persistierenden Beschwerden oder funktionellen Einschränkungen. Die direkte operative Refixierung ermöglicht eine schnellere Rückkehr zum Sport und eine Rückkehrrate zum Wettkampfsport von über 90 %. [13] 
   Adduktorenavulsion:
   Bei Retraktion über 1 cm oder Mehrsehnenavulsionen zu evaluieren. [14] 
   Proximale Hamstringverletzungen: 
   Indiziert bei Zwei-Sehnen-Verletzungen mit Retraktion > 2 cm, bei Drei-Sehnen-Avulsionen sowie bei Versagen nach sechs Monaten konservativer Therapie. Die operative Therapie zeigt signifikant bessere Ergebnisse als die konservative bzgl. Zufriedenheit und Kraft. Wichtigste Komplikation sind nervenbezogene Läsionen (Ischiadikusläsion bis zu 11 %); das Risiko steigt bei chronischen Rupturen mit ausgeprägter Narbenbildung. [15, 16]
    
4. Iliopsoas-Beschwerden nach HTP
   
   Pathophysiologie: 
   Iliopsoas-Beschwerden nach HTP entstehen durch Überlastung bei Insuffizienz der dorsalen Muskelkette oder durch einen anterioren Pfannenüberstand infolge von Pfannenmalposition oder überdimensionierten Pfannen. Die Inzidenz liegt bei etwa 3 – 4 %. Jüngere Patientinnen und Patienten sowie bei Dysplasie oder Morbus Perthes sind häufiger betroffen. [18, 19] 
   
   Anamnese, klinische Untersuchung und Diagnostik: 
   Es bestehen Leistenschmerzen bei aktiver Hüftflexion – z. B. beim Treppensteigen oder Überschlagen der Beine. Direkt postoperativ auftretende Schmerzen sprechen für eine strukturelle Ursache wie Pfannenüberstand oder sonstige Sehnenschädigung. Verspätet auftretende Psoas-Schmerzen können auf eine sekundäre Überbeanspruchung bei Insuffizienz der dorsalen Muskelkette (Gluteus maximus und Gastrocnemius-Muskeln) hinweisen, wobei der Iliopsoas kompensatorisch vermehrt zur Propulsion aktiviert wird. Klinisch provoziert man den Schmerz typischerweise durch aktives Überkreuzen der Beine (Flexion, Aussenrotation und Adduktion) oder bei Hüftflexion gegen Widerstand. Im Röntgen lässt sich die verminderte Anteversion der Pfanne abschätzen. Die Messung des anterioren Pfannenüberstands erfolgt in den sagittalen MRI-Schnitten und ist für die Therapieplanung entscheidend. Ergänzend ermöglicht das MRI die Diagnose einer Tendinopathie, Bursitis iliopectinea oder Sehnenavulsion. [18, 19] 
   
   Konservative Therapie: 
   Die konservative Therapie umfasst NSAR und Physiotherapie zur Detonisierung des Iliopsoas und ggf. Kräftigung der dorsalen Kette. Ultraschallgesteuerte Kortikosteroid-Injektionen in die Bursa iliopectinea erreichen eine Erfolgsrate von etwa 50 %. [18, 19] 
   
   Operative Therapie: 
   Bei Versagen der konservativen Therapie über drei bis sechs Monate und persistierendem Leistenschmerz mit funktioneller Einschränkung ist eine operative Therapie indiziert. Bei Pfannenüberstand < 8 mm ist die (partielle) Tenotomie die Therapie der Wahl. Bei Pfannenüberstand ≥ 8 mm sollte ein Pfannenwechsel angestrebt werden; da der Komponentenwechsel ein deutlich grösserer Eingriff ist, kann bei reduziertem Allgemeinzustand auch bei grossem Überstand eine Tenotomie erwogen werden. Nach Iliopsoas-Tenotomie ist mit einem messbaren Kraftverlust der Hüftflexion zu rechnen – die meisten Patientinnen und Patienten haben subjektiv jedoch keine relevante funktionelle Einschränkung im Alltag. [19]

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