Anmeldung zur Tumorkonferenz	extern präoperativ postooperativ

Spital/Klinik:

Zuweisender Arzt:

Datum:

Vorname Name PatientIn:
Geburtsdatum:
Menopausenstatus:
Familienanamnese:
TNM präop.:
pTNM postop.:
FIGO Stadium:
Diagnose:
Tumormarker:
Operationsdatum:
Operation:

Staging-Untersuchungen	Datum	Befund/Beurteilung

Weitere Diagnosen:

Verlauf:

Therapievorschlag seitens Gynäkologie an die Tumorkonferenz:

Nachsorge:

Einschluss in Studie möglich:	ja, welche

nein

Erstbesprechung des Tumorkonferenzbeschlusses mit der Patientin:

Datum:

Arzt:

Zuweisender Arzt:

Name	Datum	Unterschrift

Hausarzt:

Zuweiser:

Luzerner Kantonsspital

Kopie:

Zuweiser

Hausarzt

Pathologie im Hause

Medizinische Onkologie im Hause

Radio-Onkologie im Hause

Ambulatorium

Datenmanagement GYN Tumorzentrum

Archiv

Ausgefülltes Formular per Email an: tumorkonferenz-frauenklinik@luks.ch