Rehazentrum Wolhusen

Anmeldung zur stationären keine Angabe Rehabilitation

Wir melden folgende Patientin / folgenden Patienten an

Name ☐ w ☐ m	Geburtsdatum
Vorname	Zivilstand
Adresse	Telefon-Nr.
PLZ, Ort	Hausarzt

Versichert für ☐ allgemein ☐ halbprivat ☐ privat ☐ Unfall ☐ Krankheit

Kostenträger Nr. 1 Mitgl./Vers. Nr.:	Nr. 2 Nr.:

Eintritt erwünscht am Datum wählen

I Einweisungsgrund Diagnose
Funktionsdefizit
C) Operationsdatum Datum wählen Eingriff ☐ re ☐ li
Relevante Begleiterkrankungen	Pflichtfeld ☐ ESBL ☐ MRE ☐ MRSA ☐ C. difficile ☐ andere ☐ keine
II Behandlungsbeginn (Spitaleintritt) Datum wählen
III Behandlungsziel
IV Arbeitsunfähigkeit ☐ ja ☐ nein wenn ja, seit wann Datum wählen zu %

Ärztliche Bestätigung der Klinikbedürftigkeit	Grad der Behinderung
☐ selbständig	☐ bettlägerig
☐ intensive Behandlungsbedürftigkeit	☐ bedarf geringgradige Hilfeleistung für	☐ Dekubitus
☐ Bewegungsbehinderung	Gehen / Essen / Toilette / Aufstehen / Ankleiden	☐ Wundmanagement
☐ neuropsychologische Defizite	☐ Sturzereignis
☐ Pflegebedarf	☐ geht mit Stockhilfe
☐ Abklärungsbedarf	☐ Rollstuhl
☐ siehe beiliegenden Bericht	☐ Rollator
☐ eine ambulante Behandlung fällt ausser Betracht	☐ bedarf intensiver Hilfeleistung
☐ eingeschränkt durch Schmerzen

Zusatzangaben / Pflegeaufwand

Name der Patientin / des Patienten

Ernährung	An- und Auskleiden
☐ Sonde / parenterale Ernährung	☐ vollständig auf Hilfsperson/en angewiesen
☐ einlöffeln / hohe Aspirationsgefahr	☐ viel Unterstützung durch Hilfsperson
☐ isst teilweise allein, braucht aktive Hilfsperson/-en Aspirationsgefahr	☐ wenig aktive Unterstützung durch Hilfsperson
☐ Hilfsmittel / Supervision notwendig
☐ isst allein mit Hilfsmitteln / braucht Supervision	☐ völlig selbständig
☐ isst völlig selbständig
Persönliche Hygiene	Ausscheidung / Toilette
☐ Ganzwäsche im Bett durch Hilfsperson/-en	☐ stuhl- und urininkontinent
☐ im Bett / am Lavabo teilweise möglich, aber in beträchtlichem Mass auf Hilfsperson/-en angewiesen	☐ urininkontinent / Katheter / Blasentraining
☐ auf Topf / Nachtflasche angewiesen
☐ teilweise möglich, aktive Hilfe einer Hilfsperson nötig	☐ Nachtstuhl / WC mit Hilfsperson
☐ braucht Hilfsmittel / Supervision	☐ WC-Benützung alleine möglich
☐ selbständige Körperpflege
Fortbewegung	Transfer
☐ bettlägerig, selbständige Fortbewegung unmöglich	☐ kein Transfer möglich, braucht mehrere Hilfspersonen
☐ braucht Rollstuhl und viel Personenunterstützung	☐ Transfer mit viel Unterstützung einer Hilfsperson
☐ gehen mit Stützhilfe, Rollator / Begleitung möglich selbständiges Rollstuhlfahren	☐ leichte Unterstützung durch Hilfsperson
☐ Supervision / Anleitung durch Hilfsperson
☐ selbständiges Gehen möglich, aber kein Treppensteigen	☐ selbständiger Transfer
☐ selbständiges Gehen und Treppensteigen möglich
Orientierung	Verständigung
☐ stark desorientiert, braucht dauernde Unterstützung (hohe Weglauftendenz)	☐ keine Verständigung möglich
☐ teilweise Verständigung möglich, sozialer Kontakt schwer beeinträchtigt
☐ desorientiert, braucht viel Überwachung (geringe Weglauftendenz)
☐ teilweise Verständigung möglich, sozialer Kontakt
☐ leichte, aber alltagsrelevante Orientierungsstörung	mittelschwer beeinträchtigt
☐ zeitlich, örtlich und autopsychisch orientiert	☐ genügende Verständigung, aber sozialer Kontakt leicht beeinträchtigt
☐ sozialer Kontakt unbeeinträchtigt
Soziale Indikation	Psyche
☐ sehr häufig unkooperativ / distanzlos / zurückgezogen	☐ starke Aggressivität / Euphorie / Depression / Apathie / Unruhe
☐ öfters unkooperativ / distanzlos / zurückgezogen
☐ zeitweise unkooperativ / distanzlos / zurückgezogen	☐ mittelschwere Aggressivität / Euphorie / Depression / Apathie / Unruhe
☐ selten unkooperativ / distanzlos / zurückgezogen
☐ normale soziale Interaktion	☐ leichte Aggressivität / Euphorie / Depression / Apathie / Unruhe
☐ Stimmungslabilität
☐ adäquates Verhalten und Psyche

Angemeldet von

Klinik / Abteilung: Kontaktperson / Telefon: Ort / Datum: Datum wählen	Name (Stempel) / Unterschrift des zuweisenden Arztes