Endoskopisches Nähen innovative Bereicherung, speziell im Bereich der bariatrischen Endoskopie

11. November 2019

Lesezeit: 10 Minuten
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Overstitch-System

Einleitung

Seit 6 Jahren ist das endoskopische Nähsystem «Overstitch» (Apollo Endosurgery, USA) auf dem Markt verfügbar, welches die Lücke zwischen Endoskopiker und Chirurgen weiter schliesst, indem es das Spektrum des interventionellen Endoskopikers durch die Möglichkeit eine Naht zu setzen nochmals deutlich erweitert. Bezüglich einer Übersicht sämtlicher Bestandteile des Systems sowie zur Illustration mittels verschiedener Videos verweisen wir auf die Homepage des Herstellers (www.apolloendo.com oder www.overstitch.com). Im Bereich der bariatrischen Endoskopie können wir unter Einsatz dieses Nähsystems endoskopisch einen Schlauchmagen anlegen oder eine über die Jahre zu weit gewordene (gastro-jejunale) Anastomose nach Magenbypass-Operation raffen. Aber auch ausserhalb der bariatrischen Endoskopie gibt es Einsatzmöglichkeiten für das System: so können wir damit Fisteln und Perforationen verschliessen oder gar Blutungen stillen. In diesem Übersichtsartikel werden wir auf die verschiedenen Anwendungsmöglichkeiten eingehen, uns jedoch hauptsächlich auf die bariatrischen Indikationen konzentrieren.

Adipositas und deren Therapieansätze

Bei der Adipositas und deren Folgeerkrankungen (u.a. arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, kardiovaskuläre Erkrankungen, nicht-alkoholische Fettlebererkrankung, obstruktives Schlaf-ApnoeSyndrom, diverse Tumorleiden) handelt es sich um eine global wachsende Epidemie mit grosser Belastung für den Patienten und aus ökonomischer Sicht auch für das Gesundheitssystem.

Der Begriff Adipositas bezeichnet ein krankhaftes Übergewicht mit einem Body-Mass-Index (BMI) über 30 kg/m2. Weltweit sind mittlerweile mehr als 600 Millionen Menschen von der Adipositas betroffen, wobei sich die Prävalenz der übergewichtigen und adipösen Menschen seit 1980 verdoppelt hat [1].

In Europa liegt die geschätzte Prävalenz der Adipositas bei 23% und 7% der Gesundheitskosten entfallen auf die Behandlung der Adipositas und deren Folgeerkrankungen [2].

Bei der Mehrheit der Patienten kann mittels konservativen (Ernährungs-, Bewegungs-, Verhaltenstherapie) sowie medikamentösen Therapieansätzen leider keine anhaltende Gewichtsreduktion erzielt werden [3]. Hingegen ist es wissenschaftlich gut belegt, dass die bariatrische Chirurgie eine effiziente und anhaltende Methode zur Gewichtsreduktion darstellt und zudem auch einen positiven Effekt auf Co-Morbiditäten und Mortalität aufweist [4, 5].

Nach vielen Jahren intensiver Diskussion bezüglich optimalem, bariatrischem Verfahren stellen heute die beiden Operationen Magenbypass (Roux-Y-GastricBypass) und Schlauchmagen (SleeveGastrectomy) zwei etablierte Verfahren in der Übergewichtsreduktion dar [6]. Bei diesen beiden Verfahren darf auch längerfristig (> 10 Jahre) eine Reduktion des Übergewichtes von 50-70% erwartet werden [7].

Das (weniger invasive) Magenband, welches in den 1990er-Jahren in der Schweiz noch zahlreich und mit viel Hoffnung eingesetzt wurde, wird heute an den bariatrischen Zentren aufgrund des unzureichenden Gewichtsverlustes und den nicht unerheblichen Spätkomplikationen praktisch nicht mehr angeboten [8].

Bariatrische Operationsverfahren sind jedoch nur für krankhaft übergewichtige Patienten mit einer Anamnese von kumulativ 2 Jahren konservativen Gewichtsreduktionsversuchen (aktuell ab BMI 35 kg/ m2) zugänglich und bezüglich Komplikationsrate (je nach Studie von bis zu 17%) nicht zu unterschätzen [9].

Zwischen den konservativ-medikamentösen und den chirurgischen Therapieoptionen haben sich die endoskopischen Verfahren platziert. Zum Einsatz gekommen sind in den vergangenen Jahren sowohl restriktive als auch malabsorptive Verfahren (u.a. Magenballone; Aspirationstherapie über eine endoskopisch eingelegte, perkutane Sonde; Einlage von «Plastikschläuchen», u.a. Endobarrier) [10]. Die meisten dieser Methoden konnten sich jedoch nicht etablieren, entweder wegen ungenügender Wirkung / Übergewichtsreduktion oder aber infolge einer zu hohen Komplikationsrate (so musste z.B. der Endobarrier wegen der Gefahr von Leberabszessen wieder vom Markt genommen werden) [11].

Das einleitend beschriebene, endoskopische Nähsystem könnte den Stellenwert der bariatrischen Endoskopie nun deutlich aufwerten. Mit diesem System kann nämlich auch minimal-invasiv / endoskopisch ein Schlauchmagen angelegt werden und zumindest die bisher verfügbaren 2-Jahres-Daten sind vielversprechend [12].

Grundsätzlich muss jedoch festgehalten werden, dass der Erfolg aller oben erwähnten Therapiemethoden der Adipositas nur durch eine multidisziplinäre Betreuung im Rahmen multimodaler Therapieprogramme gewährleistet werden kann. Ein erfahrenes, interdisziplinäres Team, welches den Patienten längerfristig begleitet und unterstützt ist eine «conditio sine qua non».

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Endoskopischer Schlauchmagen (ESG, endoscopic sleeve gastroplasty) zur Behandlung der Adipositas

Im Unterschied zum chirurgischen Schlauchmagen wird bei der endoskopischen Variante nicht ein Teil des Magens entfernt, sondern das Magenvolumen mittels mehreren, endoskopisch transmural gesetzten Nähten im Bereich des Magenkorpus (genäht wird vom Angulus bis an den Magenfundus) um 70-80% verringert.

Gleichzeitig wird der Magen durch den Eingriff in seiner Länge deutlich verkürzt, was zusätzlich die Magenperistaltik bremst. Der Magenfundus bleibt bei der ESG (im Gegensatz zur chirurgischen Variante) unverändert, sodass - infolge angelegtem Schlauchmagen mit deutlich reduzierter Peristaltik - die zugeführte Nahrung dort lange liegen bleibt, was für ein anhaltendes Sättigungsgefühl mit nachfolgender Gewichtsreduktion sorgt [13].

Mögliche Vorteile der ESG (gegenüber den chirurgischen Verfahren) sind die geringere Invasivität mit niedrigerer Komplikationsrate (2-5%), tiefere Kosten und eine zumindest kurz- bis mittelfristige Reversibilität. Eine langfristige Reversibilität bleibt zum jetzigen Zeitpunkt spekulativ, haben doch in der Vergangenheit Analysen nach Magenbandentfernung gezeigt, dass trotz Entfernung des Bandes eine komplette Rückkehr in den Ausgangsstatus (bedingt durch Vernarbungen) oft nicht möglich ist [8]. Ein weiterer Vorteil der ESG ist die Möglichkeit den Eingriff (wie an den meisten Zentren in den USA etabliert) im ambulanten Setting durchzuführen, was sich ökonomisch positiv auswirken könnte. Bis anhin werden die Patienten an unseren Zentren nach der Intervention jedoch für eine Nacht hospitalisiert.

Die ersten Ergebnisse zu dieser neuen Methode sind vielversprechend: so zeigt die Gruppe von Lopez-Nava nach 48 Monaten Follow-up eine Übergewichtsreduktion von 60.4% bei einer Komplikationsrate von 2% [12].

Langzeitstudien sind - im Gegensatz zu den chirurgischen Methoden - bisher leider noch nicht verfügbar, weshalb dieses neue Verfahren innerhalb der Schweiz nun primär lediglich im Rahmen einer Multizenterstudie (an den drei Zentren der Autoren) angeboten werden soll um Langzeitdaten zu erhalten, bevor die Intervention dann auch an weiteren Kliniken angeboten werden kann.

Randomisierte Vergleichsstudien chirurgischer versus endoskopischer Schlauchmagen liegen bisher keine vor. Eine retrospektive «case-matched» Kohortenstudie mit insgesamt 137 Patienten konnte nach 6 Monaten eine signifikant höhere, totale Körpergewichtsreduktion (17% vs. 23%) beim chirurgischen Schlauchmagen feststellen, hingegen deutlich weniger Komplikationen (5.2% vs. 16.9%) bei der endoskopischen Variante [14].

Kürzlich wurde die Analyse einer grossen, saudiarabischen Kohorte von 1000 Patienten nach ESG mit 18 Monaten Follow-up publiziert, wobei in dieser Studie eine Reduktion des Übergewichtes von 64.7% nachgewiesen werden konnte bei gleichzeitig niedriger Komplikationsrate von 2.4%. Zudem zeigte sich nach ESG auch ein gutes Ansprechen der Folgeerkrankungen Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie und Dyslipidämie [15].

Bis heute fehlen leider prospektive Studien, welche insbesondere den Langzeitverlauf dieser neuen, endoskopischen Methode beleuchten. Wünschenswert wäre natürlich auch eine prospektive, randomisierte Vergleichsstudie endoskopischer versus chirurgischer Schlauchmagen. Vorerst kommen als mögliche Kandidaten für den endoskopischen Schlauchmagen hauptsächlich Patienten in Frage, welche sich infolge von Co-Morbiditäten oder einer Super-Adipositas (BMI > 50 kg/m2 im Sinne einer «bridge to surgery» Intervention) nicht für eine chirurgische Methode eignen oder diese aus anderen Gründen ablehnen.

Voraussetzung für eine ESG ist selbstverständlich - wie bei jedem bisherigen, chirurgisch-bariatrischen Verfahren - die Berücksichtigung und Einhaltung der aktuellen Richtlinien der SMOB (Swiss Society for the Study of Morbid Obesity), welche u.a. eine interdisziplinäre Vorabklärung an einem anerkannten Adipositaszentrum sowie eine vorangegangene, konservative Therapie von mindestens 2 Jahren fordern. 

Endoskopische Anastomosenraffung (TORe, transoral outlet reduction) zur Behandlung einer sekundären Gewichtszunahme oder eines Spät-Dumping nach Magenbypass-Operation

Der Roux-en-Y-Gastric-Bypass (RYGB) gehört in Europa zu den am häufigsten durchgeführten, bariatrischen Operationen [16]. Leider nimmt ein Teil der Patienten nach RYGB im längerfristigen Verlauf wieder zu [17]. Diese (sekundäre) Gewichtszunahme dürfte multifaktoriell bedingt sein, u.a. durch anatomische Veränderungen wie z.B. eine Dilatation der (initial eng gestellten) gastro-jejunalen Anastomose [18-21].

Den betroffenen Patienten kann eine operative Revision der gastro-jejunalen Anastomose angeboten werden, jedoch ist diese oft mit höheren Risiken verbunden als die primäre, bariatrische Operation [22]. Die minimalinvasive, endoskopische Methode der Anastomosenraffung (TORe, transoral outlet reduction) unter Einsatz des endoskopischen Nähsystems stellt daher eine gute Alternative zur chirurgischen Re-Operation dar. Bei der TORe wird mittels endoskopisch platzierten, transmuralen Nähten die über die Jahre weit gewordene, gastro-jejunale Anastomose auf etwa 1 cm Durchmesser verkleinert, womit die Restriktion wieder hergestellt werden kann. Eine multizentrische, randomisierte, verblindete Studie (Arm 1 TORe, Arm 2 shamTORe) aus den USA konnte zeigen, dass die TORe eine sichere und effiziente Massnahme zur Gewichtsreduktion bei sekundärer Gewichtszunahme nach RYGB darstellt (Gewichtsverlust nach TORe 3.5% vs 0.4% nach sham-TORe) [23].

Eine weitere, prospektive Studie [24] mit 150 Patienten sowie eine Metaanalyse [25] konnten nach TORe ebenfalls eine durchschnittliche Gewichtsreduktion von 9.5 kg über 3 Jahre respektive von 8.4 kg über 1 Jahr Followup belegen.

Somit scheint die TORe eine sichere und effiziente Methode um einer sekundären Gewichtszunahme nach RYGB entgegen zu wirken respektive um eine (erneute) Gewichtsreduktion einzuleiten. Eine weitere und zugleich bedrohliche (Spät-) Komplikation nach RYGB ist das Spät-Dumping-Syndrom, wobei die exakte Pathogenese unklar ist. Es wird postuliert, dass - neben zahlreichen anderen Mechanismen - der rasche Übertritt des Nahrungsbolus in den Dünndarm inadäquat hohe Spiegel von Inkretinhormonen und damit von Insulin provoziert. Die Folge davon können schwere, postprandiale Unterzuckerungen sein. Nebst konservativen (Diät, hinlegen nach der Mahlzeit), medikamentösen (u.a. Acarbose, Diazoxide, Somatostatinanaloga, GLP-1-Analoga) und chirurgischen (Konstriktion Gastroenterostomie, Reduktion Magenpouch-Volumen) Massnahmen [26-30] kann auch in dieser Situation die TORe eingesetzt werden.

Eine Studie (wenn auch mit kleiner Fallzahl) aus Deutschland (14 Patienten mit Spät-Dumping ohne Ansprechen auf konservative und medikamentöse Therapie) konnte 6 Monate nach TORe sowohl eine objektive (szintigraphisch deutliche Verlangsamung der Magenpassage) als auch eine subjektive (Sigstad-Score Reduktion um über 9 Punkte, von 12.7 auf 3.1) Verbesserung aufzeigen: 13 der 14 Patienten waren nach TORe beschwerdefrei [31]. In unserem eigenen Patientenkollektiv liess sich bei den mittels TORe behandelten Patienten mit Spät-Dumping auch eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität erzielen (GIQLI Score prä- 51.6 und postinterventionell 100.6 von maximal 144 Punkten) [32].

Insgesamt stellt die TORe beim Dumping eine vielversprechende Therapieoption dar. Da sowohl die möglichen Mechanismen der Intervention auf die intestinale und neurohumorale Physiologie bei Patienten mit Spät-Dumping nach RYGB als auch die Langzeitauswirkungen und die Dauerhaftigkeit des Eingriffs bis anhin unklar sind, planen wir demnächst mit einer interdisziplinären Beobachtungsstudie zu diesem Thema zu starten.

Weitere Einsatzmöglichkeiten des endoskopischen Nähens

Das endoskopische Nähen kann - wie einleitend bereits kurz erwähnt - auch in folgenden Situationen eingesetzt werden: Verschluss von Fisteln und Perforationen oder (wenn auch nur in seltenen Fällen) zur Fixation von Stents sowie zur Blutstillung.

Verschluss von Fisteln und Perforationen

Der endoskopische (wie auch chirurgische) Verschluss von Fisteln ist meist eine grosse Herausforderung. In einer multizentrischen Studie mit 56 Patienten (über die Hälfte davon nach vorgängiger Magenbypass-Operation), welche eine gastrointestinale Fistel aufwiesen, konnte bei jedem Patienten ein unmittelbarer Erfolg - sprich Fistelverschluss - nachgewiesen werden. Leider war ein anhaltender Fistelverschluss jedoch lediglich in etwa einem Drittel der Fälle zu beobachten [33].

Infolge zunehmend invasiveren Verfahren im Bereich der endoskopischen Resektion (u.a. endoskopische Mukosaresektion, endoskopische Submukosadissektion, endoskopische Vollwandresektion) können gelegentlich auch iatrogene Perforationen auftreten, welche mit konventionellen, endoskopischen Methoden (z.B. Endoclips) [34] meist nicht erfolgreich verschlossen werden können, sodass ein Verschluss mittels endoskopischer Naht eine willkommene Ergänzung darstellt. In einem Review wurden die Resultate aus vier Studien analysiert und zeigten Erfreuliches: im Durchschnitt wurden lediglich 1 -2 Nähte benötigt um mit dem endoskopischen Nähsystem Defekte von 3-4 cm Grösse anhaltend zu verschliessen [35]. 

Weitere (seltene) Einsatzmöglichkeiten

Über die bereits diskutierten Indikationen hinaus kann das Nähsystem in ausgewählten Situationen auch zur Fixation von Stents (als Migrationsprophylaxe) [36, 37] oder aber im Sinne einer Rescue-Methode auch zur Blutstillung (z.B. mittels Übernähen eines Ulcus) eingesetzt werden [38]. Die Einzelheiten zu diesen Indikationen entnimmt der interessierte Leser bitte der entsprechenden Literatur.

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Fazit

  • Die endoskopische Anlage eines Schlauchmagens (ESG) scheint nach der derzeitigen Datenlage zumindest im kurzfristigen Follow-up (2 Jahre) ein effektives, sicheres und gut toleriertes, endoskopisches Verfahren zur Behandlung der Adipositas zu sein und kann bei Patienten, die keinen chirurgischbariatrischen Eingriff wünschen respektive (aus z.B. anästhesiologischer Sicht) nicht dafür qualifizieren als Alternative zum Einsatz kommen.
  • Die endoskopische Anastomosenraffung (TORe) scheint vielversprechend zur Behandlung von Spät-Dumping und hilfreich bei erneuter Gewichtszunahme nach einer bariatrischen Magenbypass-Operation.
  • Das endoskopische Nähen ist äusserst effektiv zur Behandlung von grossen, iatrogenen Perforationen, hingegen gelingt ein anhaltender Fistelverschluss nur etwa in einem Drittel der Fälle.
  • In seltenen, ausgewählten Situationen kann das endoskopische Nähen auch zur Fixation von Stents (im Sinne einer Migrationsprophylaxe) oder aber zur Blutstillung eingesetzt werden.

Eric Adler¹, Fabrizio Vinzens¹, Christoph Gubler², Reiner Wiest³, Stefan Fischli⁴, Markus Gass⁵, Martin Sykora⁵, Patrick Aepli¹

¹Gastroenterologie, Luzerner Kantonsspital, ²Gastroenterologie, Universitätsspital Zürich, ³Gastroenterologie, Universitätsspital Bern, ⁴Endokrinologie, Luzerner Kantonsspital, ⁵Adipositaszentrum, Luzerner Kantonsspital

Quelle: Der Luzerner Arzt vom 11. November 2019

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