Minimalinvasive Mitralklappenreparatur – kleiner Schnitt mit grosser Wirkung

Einleitung
Die chirurgische Reparatur der Mitralklappe ist eine der häufigsten Operationen an den Herzklappen. Der Begriff «minimalinvasiv» bezieht sich im Wesentlichen auf die Vermeidung der Sternotomie zugunsten eines kleinen Zugangs über die rechte Thoraxwand. Ziel ist es, das operative Trauma zu minimieren, eine optimale und dauerhafte Rekonstruktion der Mitralklappe zu ermöglichen und die Belastung für die Patientinnen und Patienten zu reduzieren.

Mitralklappenerkrankungen
Mitralklappenerkrankungen liegen unterschiedliche Pathomechanismen zugrunde, darunter degenerative, funktionelle oder entzündliche Veränderungen der Strukturen der Mitralklappe. Am häufigsten sind degenerative Veränderungen, die zu einem Prolaps eines oder mehrerer Segmente der Mitralklappensegel führen. Daraus resultiert eine Mitralklappeninsuffizienz unterschiedlichen Schweregrades. Degenerative Mitralklappenerkrankungen betreffen nicht selten auch jüngere Patientinnen und Patienten. Rheumatische oder andere entzündliche Ursachen sind deutlich seltener.

OP-Indikation
Die Indikationsstellung zur operativen Therapie erfolgt stets gemäss aktuellen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie und der Europäischen Gesellschaft für Herz- und Thoraxchirurgie (1). Entscheidend ist dabei die strukturierte Besprechung der Befunde im «Heartteam» mit anschliessend gemeinsamer Festlegung der optimalen, individuell abgestimmten Therapie für den Patienten. Dies erfolgt in enger interdisziplinärer Zusammenarbeit zwischen Herzchirurgie und Kardiologie im Herzzentrum am Luzerner Kantonsspital (LUKS).

Operationstechnik
Ziel der operativen Mitralklappenrekonstruktion ist die anatomisch korrekte Reparatur der Mitralklappe mit Normalisierung der Klappengeometrie, der Beweglichkeit beider Klappensegel sowie der Stabilität des subvalvulären Halteapparats und des Klappenrings. In allen Fällen wird die Mitralklappe mittels eines Anuloplastie-Rings stabilisiert (Abbildung 1). Moderne Rekonstruktionsverfahren verzichten weitgehend auf die Resektion von Mitralklappengewebe und setzen stattdessen auf den Erhalt der Segelstruktur. Die korrekte Segelhöhe wird dabei mittels künstlicher Sehnenfäden aus ePTFE (Gore-Tex®, sogenannten «Neochordae») wiederhergestellt (Abbildung 1). Dieses segelerhaltende Vorgehen wird auch als «respect rather than resect»-Konzept bezeichnet (2). Nicht verkalkte und nicht entzündlich veränderte Mitralklappen werden am LUKS mit dieser Technik in über 95 % der Fälle erfolgreich rekonstruiert.

Minimalinvasives Vorgehen
Während bei der klassischen Herzoperation über eine Sternotomie die Kanülen der Herz-Lungen-Maschine in die Aorta ascendens und in den rechten Vorhof platziert werden, erfolgt beim minimalinvasiven Zugang die Kanülierung über die beiden Leistengefässe, Arteria femoralis communis und Vena femoralis (Abbildung 2). Dies kann entweder perkutan in Seldinger-Technik oder über einen kleinen Hautschnitt erfolgen. Über eine 4 bis 5 cm lange Thorakotomie rechts in der vorderen Axillarlinie wird das Herz dargestellt, unterstützt durch eine videoassistierte endoskopische Visualisierung (Abbildung 2). Die notwendige Okklusion der Aorta erfolgt mit einer speziellen Aortenklemme. Anschliessend wird das Herz mit einer Kardioplegie ruhiggestellt, wodurch eine sichere Ischämietoleranz von 90 bis 120 Minuten gewährleistet ist. Die Mitralklappe wird über den linken Vorhof dargestellt und mit endoskopischen Instrumenten rekonstruiert. Nach erfolgreicher Rekonstruktion wird der linke Vorhof verschlossen und das Herz wieder durchblutet. Das funktionelle Ergebnis der Mitralklappenrekonstruktion wird unmittelbar mittels transösophagealer Echokardiografie überprüft. Nach schrittweiser Reduktion der Herz-Lungen-Maschine wird die femorale Kanülierung entfernt, ggfs. mithilfe eines Verschlussdevices, und die Wunden werden verschlossen.

Chancen und Risiken
Durch das Vermeiden einer Sternotomie bleiben Integrität und Stabilität des Brustkorbes weitgehend erhalten. Eine kleine laterale Thorakotomie ist in der Regel mit weniger postoperativen Schmerzen verbunden und ermöglicht eine bessere Atemmechanik. Insgesamt ist die Erholung der Patientinnen und Patienten deutlich begünstigt, die Hospitalisationsdauer ist verkürzt, die kardiale Rehabilitation kann früher beginnen und verläuft beschleunigt. Dies führt zu einer rascheren Rückkehr in den Alltag und zu einer Verbesserung der Lebensqualität. Auch das kosmetische Ergebnis nach minimalinvasiver Mitralklappenrekonstruktion ist sehr gut und stellt insbesondere für jüngere Patientinnen und Patienten ein relevantes Argument für diesen Zugang dar. Entscheidend ist, dass trotz des limitierten Zugangs die Qualität der Mitralklappenrekonstruktion jener bei klassischer Sternotomie entspricht und die Operationsdauer nicht verlängert ist. Am LUKS ist dies klar gegeben: Die Operationsdauer ist beim minimalinvasiven Zugang sogar kürzer als bei der konventionellen Operationstechnik, die Rekonstruktionsrate ist bei über 95 % und die Mortalität bei unter 0,1 % in den letzten 5 Jahren. Der minimalinvasive Zugang ist mit spezifischen Risiken verbunden, die insgesamt jedoch selten auftreten. Hierzu zählt eine vorübergehende Irritation des Nervus phrenicus, die durch Zug am Perikard entstehen kann und in der Regel reversibel ist. Aufgrund der femoralen Kanülierung kann eine Lymphozele entstehen, und durch die retrograde arterielle Perfusion sind diskret erhöhte Inzidenz perioperativer zerebraler Insulte sowie sehr selten auch intraoperative Aortendissektionen beschrieben. Diese Komplikationen sind jedoch sehr selten und werden durch sorgfältige Patientenselektion und standardisierte Abläufe minimiert.

Grenzen
Vorangegangene thorakale Verletzungen und Operationen können zu ausgeprägten Verwachsungen zwischen Lunge und Brustwand führen und verstellen damit den freien, minimalinvasiven Zugang zum Perikard und zum Herzen. Verkalkungen an der thorakalen und abdominalen Aorta sind, insbesondere bei älteren Patientinnen und Patienten, nicht selten. In solchen Fällen kann eine retrograde Perfusion über die Femoralarterie mit einem erhöhten Risiko für zerebrale Embolien verbunden sein. Deshalb sollte hier ein minimalinvasiver Zugang eher nicht gewählt werden. Auch bei höhergradiger Aortenklappeninsuffizienz kann die Etablierung eines suffizienten kardioplegischen Herzstillstands technisch erschwert sein. In dieser Situation ist die myokardiale Protektion potenziell ungenügend, weshalb ebenfalls der konventionelle operative Zugang gewählt werden sollte. Bei Reoperationen können zudem komplexe perikardiale und mediastinale Verwachsungen vorliegen, die einen sicheren minimalinvasiven Zugang verhindern.

Zusammenfassung
Die minimalinvasive Mitralklappenreparatur ist heute eine etablierte und schonende Alternative zur konventionellen Sternotomie, die eine hochwertige und dauerhafte Rekonstruktion bei deutlich reduziertem operativem Trauma ermöglicht. Die Indikationsstellung erfolgt interdisziplinär im «Heartteam» und erlaubt eine individuell auf die Patientinnen und Patienten abgestimmte Therapie. Die Mitralklappenreparatur erfolgt gemäss dem klappenerhaltenden Konzept «respect rather than resect» unter Verwendung von Neochordae und eines Anuloplastie-Rings. Am Luzerner Kantonsspital LUKS werden damit Rekonstruktionsraten von über 95 % bei sehr geringer Morbidität und Mortalität erzielt, verbunden mit klaren Vorteilen hinsichtlich Erholung, Hospitalisationsdauer und Lebensqualität.

Das Wichtigste für die Praxis

• Die minimalinvasive Mitralklappenrekonstruktion hat sich in der Schweiz etabliert und stellt am Luzerner Kantonsspital heute ein Standardverfahren dar.
• Die Indikationsstellung zur Operation erfolgt gemäss den aktuellen europäischen
  Leitlinien in einem interdisziplinären «Heartteam».
• Die Rekonstruktion der Mitralklappe wird nach einem klappenerhaltenden Konzept
  «respect rather than resect» durchgeführt, unter Verwendung von Neochordae und einem Anuloplastie-Ring.
• Der minimalinvasive Zugang ist mit weniger postoperativen Schmerzen, einer
  schnelleren Erholung, verkürzter Hospitalisationsdauer, beschleunigter kardialer Rehabilitation und einer nachhaltigen Verbesserung der Lebensqualität verbunden.

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