Kryotechnologie in der interventionellen Pneumologie
Das Wichtigste für die Praxis
- Die Kryotechnologie in der interventionellen Pneumologie setzt neue Massstäbe in der Diagnostik und Therapie von interstitiellen Lungenerkrankungen, Tumoren und mediastinaler Lymphadenopathie.
- Durch Gewinnung von Kryobiopsien aus Lungengewebe lassen sich interstitielle Lungenerkrankungen mit hoher diagnostischer Sicherheit und tiefer Morbidität und Mortalität abklären und so invasivere Verfahren (Thorakoskopie mit Wedge-Biopsie) vermeiden.
- Mithilfe der Kryosonde können intrabronchiale Tumoren problemlos und mit tiefem Risiko abgetragen werden, die
diagnostische Sicherheit ist deutlich höher als z. B. bei Zangenbiopsien. - Mit der Einführung der robotergestützten Bronchoskopie setzt das LUKS ab diesem Sommer neue Standards in der Diagnostik und der Therapie von kleinen, bisher mittels Endoskopie nicht erreichbaren Tumoren.
Die Kryotechnologie in der Bronchoskopie ermöglicht durch transbronchiale Kryobiopsien die Gewinnung grösserer, artefaktarmer Gewebeproben mit signifikant erhöhter diagnostischer Aussagekraft im Vergleich zur konventionellen Zangenbiopsie, insbesondere bei interstitiellen Lungenerkrankungen, mediastinalen Lymphadenopathien und peripheren pulmonalen Läsionen. Neben der diagnostischen Anwendung ergeben sich wichtige therapeutische Aspekte wie die Rekanalisation von endobronchialen Tumoren und Extraktion aspirierter Fremdkörper. Insgesamt leistet sie – in Kombination mit innovativen Verfahren wie der roboterassistierte Bronchoskopie – einen wesentlichen Beitrag zur Weiterentwicklung einer präzisen, minimalinvasiven pneumologischen Diagnostik.
Hintergrund
Die diagnostischen Möglichkeiten in der Pneumologie haben sich in den vergangenen Jahren erheblich weiterentwickelt. Insbesondere bei interstitiellen Lungenerkrankungen, mediastinalen Lymphadenopathien sowie peripheren pulmonalen Läsionen ist eine präzise histopathologische Diagnose für die Therapieplanung und Prognoseabschätzung von zentraler Bedeutung. Traditionell erfolgt die Gewebegewinnung (Lungengewebe, Schleimhautbiopsien etc.) im Rahmen der Bronchoskopie mittels transbronchialer Zangenbiopsie. Die gewonnenen Gewebeproben sind häufig klein und durch mechanische Artefakte beeinträchtigt, weshalb vor allem bei der Abklärung von interstitiellen Lungenerkrankungen eine Thorakoskopie mit Wedge-Resektion oft unumgänglich war. Mit der Einführung der Kryotechnologie in der Bronchoskopie haben sich sowohl die diagnostischen als auch die therapeutischen Möglichkeiten in der Bronchoskopie erweitert. So liefert die Kryotechnologie verlässliche Resultate in der Abklärung interstitieller Lungenerkrankungen, maligner und benigner Tumoren in der Peripherie und im Mediastinum, von Lymphomen oder z. B. auch einer Sarkoidose. Neben der Diagnostik ergänzen therapeutische Indikation wie intrabronchiale Rekanalisation von benignen oder malignen Tumoren das Einsatzspektrum.
Was ist die Kryotechnologie in der Bronchoskopie?
Die Kryotechnologie basiert auf dem Prinzip der raschen Gewebekühlung mittels expandierender Gase (in der Regel Kohlendioxid). Hierbei wird eine Kryosonde über den Arbeitskanal eines flexiblen Bronchoskops in das Zielareal der Lunge oder des Mediastinums eingeführt. Durch die Aktivierung der Sonde kommt es an der Spitze innerhalb weniger Sekunden zu einer Abkühlung auf – 79 °C, wodurch das umgebende Gewebe gefriert und an der Sonde haftet.
Nach einer kurzen Aktivierungszeit wird die Kryosonde gemeinsam mit dem Bronchoskop entfernt, wodurch eine Gewebeprobe gewonnen werden kann. Im Vergleich zur konventionellen Zangenbiopsie sind die entnommenen Proben in der Regel grösser und weisen weniger mechanische Artefakte auf, da das Gewebe nicht komprimiert, sondern durch Gefrieren fixiert wird.
Dieser Unterschied ist insbesondere bei der histopathologischen Beurteilung interstitieller Lungenerkrankungen von Bedeutung. Mehrere Studien konnten zeigen, dass Kryobiopsien häufiger alveoläres Gewebe enthalten und damit eine verbesserte diagnostische Aussagekraft ermöglichen (1, 2). Darüber hinaus gewinnen qualitativ hochwertige Gewebeproben auch im Kontext molekularpathologischer Untersuchungen zunehmend an Bedeutung. Insbesondere in der onkologischen Pneumologie sind ausreichende Gewebemengen für genetische und molekulare Analysen entscheidend. Zu den potenziellen Komplikationen zählen insbesondere Blutungen bei ca. 5 – 20 % der Patientinnen und Patienten (3, 4) sowie in ca. 10 % Pneumothoraces, wobei bei ca. der Hälfte der Patientinnen und Patienten eine Thoraxdrainage eingelegt werden muss (5, 6).
Indikation der Kryotechnologie in der Bronchoskopie
a) Diagnostische Indikationen
Interstitielle Lungenerkrankungen
Zu den wichtigsten Anwendungsgebieten der transbronchialen Kryobiopsie gehört die Abklärung interstitieller Lungenerkrankungen. Kryobiopsien ermöglichen grössere Parenchymproben und können dadurch die diagnostische Sicherheit im Vergleich zur konventionellen transbronchialen Zangenbiopsie signifikant erhöhen (ca. 70 – 85 % vs. 30 – 60 % [4, 7]). Im Vergleich zur klassischen chirurgischen (Wedge-)Biopsie weist die Kryobiopsie von interstitiellen Lungenerkrankungen eine ähnlich hohe Sensitivität (82 % vs. 89 %) bei jedoch tieferer Mortalität und Morbidität auf (7).
Mediastinale Lymphadenopathien
Ein weiteres relevantes Anwendungsgebiet ist die Diagnostik mediastinaler Lymphknotenveränderungen. Standardmässig erfolgt die initiale Abklärung mittels endobronchialem Ultraschall (EBUS) mit transbronchialer Nadelaspiration (EBUS-TBNA). In bestimmten klinischen Situationen – beispielsweise bei Verdacht auf Lymphome oder granulomatöse Erkrankungen – kann die durch Nadelaspiration gewonnene Gewebemenge jedoch unzureichend sein. Randomisierte Studien konnten zeigen, dass die Kombination aus EBUS-TBNA und Kryobiopsie die diagnostische Ausbeute mediastinaler Läsionen bei ungefähr gleicher Blutungswahrscheinlichkeit signifikant verbessern kann (93 % vs. 81 % [8, 9, 10]).
Periphere pulmonale Läsionen
Ein (peripherer) pulmonaler Rundherd wird klassischerweise durch eine periphere Sonde (Minisonde) mit Ultraschallkopf dargestellt und dann mit der Zange biopsiert. Wenn die Läsion nicht ganzheitlich dargestellt werden kann (d. h. der Ultraschallkopf erfasst diese nur zum Teil), sind die Zangenbiopsien oft nicht diagnostisch, da diese jeweils nur Proben aus einem Winkel nehmen können. Die Kryosonde friert in einem Winkel von 360 °C (d. h. im ganzen Bereich, der von der peripheren Sonde dargestellt wird), was neben der deutlich grösseren Gewebeprobe (Abb. 1) einen Mitfaktor der signifikant höheren diagnostischen Ausbeute von 85 – 95 % vs. 60 – 75 % bei Zangenbiopsien darstellt (11).
Lungentransplantation
In der Nachsorge von lungentransplantierten Patientinnen und Patienten ist v. a. im ersten Jahr nach Transplantation, aber auch später bei Verdacht einer Abstossung die Biopsie der transplantierten Lunge von entscheidender Bedeutung. Die Kryobiopsien bieten hier eine höhere Sensitivität als Zangenbiopsien in der Detektion akuter zellulärer Abstossungsreaktionen (12).
b) Therapeutische Indikationen
Mithilfe der Kryosonde können endobronchiale
Tumoren schonend und risikoarm abgetragen werden, die abgetragene Tumormasse wird (wenn indiziert) zur Diagnostik weiterverarbeitet (Abb. 2 und 3). Aspirierte Fremdkörper (Fleisch, Erbsen, Fischgräte, Zahnimplantate, koaguliertes Blut etc.) können in der Regel ganzheitlich entfernt werden.
Wo stehen wir und wie es weitergeht in der interventionellen Pneumologie am LUKS
Die interventionelle Pneumologie am LUKS befindet sich derzeit in einer Phase rascher technologischer Weiterentwicklung. Die Kryotechnologie wird nun seit einem guten Jahr regelmässig (d. h. mehrmals wöchentlich) eingesetzt. Es kam in dieser Zeit bisher zu einem drainagebedürftigen Pneumothorax, relevante Blutungen oder andere Komplikationen sind bisher nicht aufgetreten. Als nächsten Schritt wird noch in diesem Sommer die roboterassistierte Bronchoskopie zur Detektion peripherer, auch kleinster Lungenrundherde etabliert. Insbesondere in Hinsicht der bald zu erwartenden wiederkehrenden CT-Thorax-Untersuchungen (Screening auf Bronchialkarzinome bei Rauchern) wird es zu einer Zunahme von abklärungsbedürftigen peripheren pulmonalen Rundherden kommen. Hier stellt die roboterassistierte Bronchoskopie die sinnvolle Ergänzung in der Detektion von bisher nicht erreichbaren kleinsten Rundherden dar. Die roboterassistierte Bronchoskopie ist ein bildgestütztes, minimalinvasives Verfahren, bei dem mittels virtueller Navigation präinterventionell gewonnene CT-Datensätze mit der Echtzeit-Bronchoskopie fusioniert werden, um periphere pulmonale Läsionen präzise zu lokalisieren und gezielt bioptisch zu sichern. Umso mehr freut es uns, dass wir ab August PD Dr. med. Thomas Gaisl als neuen Chefarzt der Pneumologie am LUKS Luzern begrüssen dürfen – er ist einer der führenden Experten in der roboterassistierte Bronchoskopie. Für Hausärztinnen und Hausärzte bedeutet diese Entwicklung vor allem, dass zunehmend komplexe pneumologische Fragestellungen minimalinvasiv und «wohnortnah» abgeklärt werden können. Eine frühzeitige Überweisung an ein spezialisiertes pneumologisches Zentrum ist insbesondere bei unklaren interstitiellen Veränderungen, persistierenden pulmonalen Rundherden oder mediastinalen Lymphadenopathien sinnvoll.
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Die Autoren haben keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel anzugeben.
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