Operative Therapie der Prostatahyperplasie

Hintergrund

Eine operative Therapie der benignen Prostatahyperplasie schliesst an eine erfolglose oder nicht erwünschte medikamentöse Therapie an. Trotz Etablierung neuer Operationstechniken bleibt nach über 90 Jahren seit ihrer Premiere die TUR-P der Eckstein der operativen Therapie in diesem Bereich. Dieser Artikel soll neben den Standardverfahren TUR- P oder, bei grossen Adenomen, der offenen Prostataenukleation (nach Millin/ Freyer) auch die Resektion/Vaporisation der Prostata mittels Laser, die Gewebeablation mittels Nadeln bzw. Mikrowellen, die Einlage von Prostatazügeln, die ultraschallgesteuerte Wasserablation der Prostata und die Embolisation prostatischer Gefässe thematisieren.

Präoperative Diagnostik und Indikationen für die operative Therapie

Der Eingriff bezweckt eine bessere Lebensqualität durch Reduktion der prostataassoziierten Miktionssymptome und/ oder Reduktion bzw. Elimination von signifikantem Restharn. Die Operabilität bzw. Anästhesiefähigkeit muss gegeben sein; es gelten die allgemeinen präoperativen Standards. Spezifisch urologisch gehören neben Anamnese und klinischer Untersuchung ein Urinstatus mit Urinkultur, eine PSA -Bestimmung, eine Sonographie zur Restharnbestimmung und Abklärung des oberen Harntrakts und eine Flussuntersuchung zu den initialen Abklärungen, eine Zystoskopie und in unklaren Situationen ggf. eine Urodynamik (weitere Angaben zur Diagnostik vgl. vorangehende Ausgabe) zu den erweiterten Untersuchungen vor operativer Therapie. Es gibt keinen typischen oder stadienabhängigen Verlauf der Prostatahyperplasie, weswegen der Zeitpunkt der invasiven Therapie nicht vorhergesagt werden kann.

Standardmethode TUR-P

Im JAMA wurde 1913 erstmals ein Resektoskop von Hugh H. Young beschrieben und abgebildet. Das heute archaisch anmutende Gerät war damals ein moderner Ansatz zur Prostataauskratzung, bei welchem nicht laparotomiert werden musste. Seit der Einführung der elektrischen Schlinge durch Mauermayer 1952 besteht das Instrumentarium aus einem starren Zystoskop mit Lichtquelle, heute HD-Kamera und Kaltlicht, Irrigation und einem vom Chirurgen betätigten aktiven oder passiven Resektionsschaft mit elektrischer Schlinge mit mono- oder bipolarem Strom. Das Mass aller operativen Therapien ist nach wie vor diese transurethrale Elektroresektion, welche sich nach deren Einführung in den folgenden Jahren verbreitete, initial mit monopolarem Schneidestrom, heute mehrheitlich mit bipolarer Applikation. An dieser Technik haben sich auch die zahlreichen neu entwickelten Verfahren zu messen, deren Resultate die TUR-P bislang nicht übertrafen, sondern bestenfalls egalisierten. Eine Metaanalyse [1] von 2010 zeigt, dass der Harnstrahl nach TUR-P im Mittel um 162 % zunimmt und der Symptomscore um 70 % und die Restharnmenge um 75 % abnehmen. Die Resultate sind über 20 Jahre anhaltend. Obschon sich Rezidivadenome bilden können (ca. 1 % pro Jahr), sind die meisten Misserfolge auf Detrusorunteraktivität zurückzuführen [2]. Die Morbidität für die TUR-P wird mit 11 % angegeben, die Mortalität beträgt noch 0,1 %, trotz Fortschritten nicht nur in der Operationstechnik, sondern auch der Anästhesiologie. Als perioperative Komplikationen treten Infekt und Harnretention (7 %), Notwendigkeit der Transfusion (4 %), Nachblutung und Blasentamponade (3 %) sowie bei monopolarer Resektion das gefürchtete TUR-Syndrom (Hypervolämie, Hyponatriämie und Elektrolytstörungen; 0,8 %) auf. Inkontinenz (1 %) und erektile Dysfunktion (0-10 %), im Verlauf auch Urethrastrikturen und Blasenhalssklerose (jeweils ca. 4 %; [3]) sind postoperative Komplikationen der TUR-P. Die retrograde Ejakulation ist keine Komplikation, sondern ein obligater Begleitumstand der Operation.

Varianten der TUR-P

• Bipolare TUR-P

Im Gegensatz zur traditionellen monopolaren TUR-P, welche in hypoosmolarer Flüssigkeit erfolgen muss, findet die bipolare TUR-P in 0,9 %iger NaCl-Lösung statt, weshalb das Einschwemmsyndrom viel seltener auftritt und nur noch zu einer Hypervolämie führt. Damit verliert das TUR- oder Einschwemmsyndrom seine Morbidität, weswegen die bipolare TUR-P als sicherer gilt. Bei dieser Technik fliesst der Strom nicht durch den Körper zur Hautelektrode, sondern über den Resektionsschaft. Im Vergleich zwischen mono- und bipolarer TUR-P gibt es hinsichtlich Verbesserung der IPSS-Punktezahl, der Lebensqualität, des Harnstrahls, der Restharnbildung sowie der Raten an Urethrastrikturen bzw. Blasenhalsslderosen und erektiler Funktion keine Unterschiede. Die Blasentamponade und die Notwendigkeit von Bluttransfusionen sind geringer, die Spül- und Katheterisierungsdauer sind kürzer. Dies dürfte durch die verbesserte Koagulation bedingt sein, bei welcher Hitze über die Gefässwände abgeleitet wird, was zur Kollagenschrumpfung führt [4]. Widersprüchlich sind die Angaben zur erektilen Funktion nach TURP: Während bis 17% der Patienten eine Verschlechterung angaben, berichteten 55 % von einer unveränderten Funktion und 28 % von einer Verbesserung [5]; das Risiko einer erektilen Dysfunktion durch TUR-P dürfte somit zwischen 0 und 10 % liegen. In den aktuellen Leitlinien wird, wegen der geringen Unterschiede, empfohlen, die Wahl zwischen mono- oder bipolarer Resektion dem Chirurgen und seiner Erfahrung zu überlassen [6].

• TUR-P unter Blutverdünnung

Aktuelle Daten aus unserer Klinik [7] zeigen, dass zwischen mit Azetylsalizylsäure antiaggregierten Patienten und der Kontrollgruppe in sämtlichen postoperativen Parametern keine signifikanten Unterschiede gefunden wurden. Patienten unter oraler Antikoagulation mit Kumarinen hingegen erlitten postoperativ häufiger einen Harnverhalt, blieben median 1 Tag länger hospitalisiert und mussten häufiger rehospitalisiert und reoperiert werden. Patienten unter Thrombozytenantiaggregation mit Clopidogrel waren postoperativ länger katheterisiert, wurden häufiger transfundiert und operativ revidiert. Keiner der Patienten erlitt hingegen eine thrombembolische Komplikation. Die TUR-P unter Kumarinen oder Clopidogrel ist also möglich, aber es ist vermehrt mit Blutungskomplikationen zu rechnen.

• Bipolare Vaporisation der Prostata

Eine Variante der TUR-P ist die bipolare Vaporisation der Prostata. Bei dieser Technik wird mit einem Hochfrequenzgenerator ein Plasmaeffekt erzeugt, unter welchem das Gewebe verdampft. Hierbei besteht kaum Kontakt zwischen der elektrischen Schlinge und dem Gewebe, die Tiefenwirkung ist ca. 2 mm. Die vorliegenden Daten sind mit der TUR-P vergleichbar; die bipolare Vaporisation ist von weniger perioperativen Komplikationen begleitet und von einer besseren Hämostase, was zu einer kürzeren DKVerweildauer führte [8].

• Transurethrale Inzision der Prostata (TUI-P)

Drüsenvolumina <30 ml, welche trotz medikamentöser Therapie ursächlich für erhebliche Miktionsbeschwerden sind, können mittels TUI-P (transurethrale Inzision der Prostata) behandelt werden. Technisch wird kein Gewebe entfernt, sondern der Blasenhals bei 5 und 7 Uhr von der Blase in Ostiumnähe bis zum Colliculus seminalis inzidiert. Im Gegensatz zur TUR-P weist die TUI-P weniger Komplikationen auf, insbesondere kein TUR-Syndrom, und, wohl wegen der geringeren Invasivität, auch weniger transfusions- und operationsbedürftige Nachblutungen. Die Langzeitkomplikationen sind die gleichen, abgesehen von der retrograden Ejakulation, welche bei der TUI-P in 18 % der Fälle im Vergleich zu 65 % bei der TUR-P auftritt [9].

Offene Prostataenukleation

Dieser via Unterbauchlaparotomie durchgeführte Eingriff ist die älteste und invasivste Therapiemethode bei obstruktiver Miktionsproblematik. Die Prostata wird mit dem Zeigefinger entweder von der Blase her (Freyer) oder durch die anteriore Prostatakapsel und entlang derselben (Millin) ausgeschält. Als Indikation gilt ein Prostatavolumen ab 80-100 cm3, da bei solchen Volumina die transurethrale Resektionsdauer zu lange dauert oder in 2 Sitzungen durchgeführt werden müsste. Die offene Enukleation ist hinsichtlich Restharnvolumen, IPSS-Punktezahl und Lebensqualität sowie Erektionsfunktion vergleichbar mit der endoskopischen Enukleation (EEP; [10]). Die erektile Funktion ist sowohl für die EEP als auch für die offene Enukleation umstritten, und die Realität dürfte zwischen 0 und 10 % liegen. In den letzten Jahren ging die Mortalität dieses Eingriffs deutlich zurück (<0,25 %). Relativ hoch bleibt die Transfusionsrate mit rund 10 %; die DKVerweildauer und der Spitalaufenthalt sind länger als nach TUR-P. Als Komplikationen gelten nach diesem Eingriff vorübergehende Belastungsinkontinenz, Blasenhalssklerose und Urethrastriktur. In jüngerer Zeit wurde dieser Eingriff auch laparoskopisch und roboterassistiert durchgeführt, wobei Ergebnisse und Komplikationen vergleichbar scheinen mit der offenen Chirurgie, ausser dass die laparoskopische oder roboterassistierte Chirurgie eine längere Operationsdauer, einen geringeren Blutverlust und eine raschere Rekonvaleszenz mit kürzerer DK- und Spitalliegedauer aufweist. Die urodynamischen Ergebnisse sind vergleichbar [11].

Lasertherapien der Prostata

Durch die stimulierte Emission von Strahlung kann Licht verstärkt werden, es entstehen gebündelte, kohärente und starke elektromagnetische Wellen, sog. Laserstrahlen. Vor 35 Jahren wurde erstmals Laserenergie an der Prostata eingesetzt. Zu Beginn der 1990er Jahre wurde nach erfolgreichen Tests an Hunden der Holmium-Laser und fast gleichzeitig der Nd:YAG-Laser (Neodym-dotiert, Yttrium-Aluminium-Granat) zur Prostatatherapie bei 27 Männern eingesetzt. Schliesslich bestätigte 2004 ein Cochrane-Review [12], dass die Lasertherapie eine valide Alternative zur TUR-P darstellt. Im Verlauf der Jahre wurden mehrere Lasertypen erprobt. Der Neodym-Laser von 1993 wird wegen seines Koagulationseffekts von mehr als 10 mm mittlerweile nicht mehr für die Prostatatherapie verwendet. Aktuell zur Anwendung kommen Holmiumoder Thulium-Laser mit einer Wellenlänge um 2100 nm, deren Eindringtiefe 0,4 mm beträgt, und der Grünlichtlaser, dessen Effekt bis 1 mm ins Gewebe reicht.

• Holmium-Laser-Enukleation der Prostata (HoLEP mit dem Ho:YAGLaser)

Bei diesem Verfahren wird das Prostatagewebe entlang der Kapsel retrograd bis an den Blasenhals gelöst und schliesslich mittels Morcellement oder der elektrischen Schlinge vom Blasenhals reseziert, was eine histologische Aufarbeitung erlaubt. Die Ergebnisse dieser Prostatatherapie zeigen eine etwas kürzere DK-Verweildauer, eine tiefere Transfusionsrate und einen kürzeren Spitalaufenthalt, aber eine längere OP-Zeit [13]. Ansonsten sind die Resultate identisch hinsichtlich Kontinenz, Restharnvolumen, Erektionsfähigkeit. Immer wieder erwähnt wird, dass diese Therapie bei antikoagulierten oder unter Thrombozytenantiaggregation stehenden Patienten komplikationsärmer eingesetzt werden kann, beweisende Studien fehlen aber.

• Thulium:YAG-Laser

Dieser Laser ist mit dem Holmium-Laser hinsichtlich der Wellenlänge (2000 nm) vergleichbar; neben der Enukleation sind auch die Vaporisation bzw. Vaporesektion möglich. Während auch bei dieser Operationsmethode die Langzeitdaten gemäss einer Metaanalyse von 2016 mit der TUR-P vergleichbar sind [14], fallen direkt postoperativ eine kürzere DK- und Spitalliegedauer und bessere hämostatische Eigenschaften zugunsten des Thulium-Lasers auf. Letztere führten in den europäischen Richtlinien zur Empfehlung, bei antikoagulierten oder plättchenantiaggregierten Patienten diesen Laser zur Therapie in Betracht zu ziehen (die Evidenzlage basiert auf retrospektiven Kohortenstudien, die Empfehlung schwach" bedeutet, dass es Raum für Diskussionen gibt). Eine Fall-Kontroll-Studie beobachtete, dass die erektile Funktion bis 3 Monate nach Tm-LaserDesobstruktion schlechter ist als nach einer TUR-P, was sich allerdings mittelfristig wieder ausglich [15]. Identisch sind die Zahlen zu Belastungsinkontinenz und die Reoperationsraten wegen Rezidivadenom, Blasenhalssklerose und Urethrastriktur.

• PVP - photodynamische Vaporisation der Prostata (Grünlichtlaser)

Der Wirkmechanismus dreier zum Einsatz kommender (XPS-, KTP-, LBO-) Laser beruht darauf, dass Hämoglobin deren Energie (Wellenlänge von 532 nm; grün im Farbenspektrum) absorbiert, im Gegensatz zu Wasser. Das Prostatagewebe verdampft prompt, eine Histologiegewinnung ist nicht möglich. Mittlerweile setzte sich neben dem 80-KTP- und 120- LBO- v. a. der 180-W-XPS-Laser durch (Unterschiede: Leistung, Aufbau der Laserfasern). Bezüglich Symptomscore, Harnstrahl, Restharnmenge und Lebensqualität sind TUR-P und Grünlichtlaser vergleichbar; die photodynamische Vaporisation hat eine kürzere Katheterund Spitalverweildauer und eine geringere Blutungsrate; die Patienten erholen sich schneller, trotz längerer Operationsdauer. Ebenfalls vergleichbar sind die Techniken hinsichtlich Urethrastrikturen, Blasenhalssklerose, Harnverhalt und Harnwegsinfekten. Der 180-W-XPW-Laser ist derzeit Standard der photodynamischen Vaporisation der Prostata; Quantität und Qualität verfügbarer Publikationen hierzu sind gering und ohne Langzeitverlauf [16].

Weitere Verfahren zur infravesikalen Desobstruktion

• Destruktion adrenerger Nerven durch Hitze: TUNA, TU MT

Während bei der TUNA (transurethral needle ablation") über transurethrale Nadeln Hitze ins Prostatagewebe geleitet wird, legt man bei der TUMT (transurethral microwave therapy") einen speziellen transurethralen Katheter ein, welcher Mikrowellen in die prostatische Harnröhre überträgt, die durch Hitze eine Nekrose induzieren. Beide Verfahren sind minimalinvasiv, ambulant und in Lokalanästhesie durchführbar, aber nicht sinnvoll bei Mittellappen oder einem Prostatavolumen von über 70 cm'. Der Effekt ist vergleichbar mit dem der medikamentösen Therapie; nach 3-5 Jahren muss in der Regel eine Nachbehandlung erfolgen [17].

• Stents der prostatischen Harnröhre

Diese Form der Desobstruktion entwickelte sich aus der Idee eines inneren Dauerkatheters". Zum Einsatz kamen permanente biokompatible Materialien, welche epithelialisiert werden, und temporäre Stents aus biostabilen oder kompostierbaren Materialien. Dieses Therapiekonzept konnte sich nicht durchsetzen; es kann aufgrund von Verkrustung, Migration und Falscheinlage zur Verschlimmerung der Miktionssymptome beigetragen. Das Verfahren kann bei nicht operablen Patienten, nach minimalinvasiver Therapie bzw. als temporäre Alternative zur Blasendrainage erwogen werden, was in der Praxis jedoch äusserst selten der Fall ist, aufgrund der geschilderten Komplikationen. Bei neurogenen Blasenentleerungsstörungen können Stents als passagere Option vor Sphinkterotomien eingelegt werden, dann allerdings auf Höhe des Sphinkters, nicht in der prostatischen Harnröhre [18].

• Zügelung der prostatischen Urethra (PUL [prostatic urethra lift"])

Dieser neuere Therapieansatz kann in Lokalanästhesie durchgeführt werden. Unter zystoskopischer Führung werden permanent verbleibende Verankerungsnähte zwischen prostatischer Urethra und Prostatakapsel eingesetzt. Hierdurch eröffnet sich die prostatische Urethra. In verschiedenen Studien wurde die Verbesserung der Miktionssituation bestätigt, sowohl hinsichtlich Symptomscore als auch Lebensqualität und Harnstrahl. Das Restharnvolumen verbesserte sich nicht relevant, und rund 15 % der Patienten mussten innerhalb von 5 Jahren erneut behandelt werden. Die Erektionsfunktion verschlechterte sich nicht durch diesen Eingriff. Im Vergleich mit der TUR-P tritt beim PUL fast keine retrograde Ejakulation auf. Direkt postinterventionell fallen Makrohämaturie, Dysurie und Beckenschmerzen sowie Drangsymptomatik, teilweise auch vorübergehende Inkontinenz auf. Diese Symptome sind meist wenig ausgeprägt und verschwinden innerhalb des ersten Monats nach der Einlage. Nicht sinnvoll ist die Einlage bei Mittellappen oder einem Prostatavolumen ab 70 cm'. Der Eingriff ist nicht kassenpflichtig [19].

• Intraprostatische Injektion von Botulinumtoxin A

Mit dem Ziel, die Ausschüttung von Neurotransmittern in der Prostata zu hemmen, um das Bindegewebswachstum zu bremsen und Apoptose zu induzieren, war probatorisch u. a. Botulinumtoxin A in die Prostata injiziert worden. Sämtliche Injektionen zeigten keine über Plazebo hinausreichende Wirkung.

Therapien in klinischer Evaluation

• (i)TIND

Bei diesem Verfahren wird ambulant in Lokalanästhesie ein Nitinolnetz in der prostatischen Urethra entfaltet und während 5 Tagen belassen. Bislang traten keine intraoperativen Komplikationen auf. Das Netz appliziert Druck auf das Prostatagewebe und komprimiert das urethranahe Gewebe. Durch den Druck kommt es zur ischämischen Nekrose innerhalb der sog. Hyperplasiezone. Studien zu dieser Therapiemethode sind noch am Laufen, erste Ergebnisse weisen darauf hin, dass IPSS-Punktezahl und der Harnstrahl verbessert werden, bei guter Verträglichkeit. Als Komplikationen sind Harnverhaltung, Inkontinenz wegen Migration des Netzes sowie Harnwegsinfekte beschrieben [20]. Auch dieser Eingriff ist nicht kassenpflichtig.

• Aquaablation - robotergesteuerte Prostataablation mit einem hochfrequenten Wasserstrahl

Bei diesem neuen, vielversprechenden Verfahren wird das Prostatagewebe mittels Hydrodissektion entfernt. Ein äusserst genauer, hochfrequenter NaC1- Strahl übernimmt die Arbeit des Chirurgen nach vorgängigem Festlegen der Resektionsgrenzen mittels transrektalen Ultraschalles. Der Grossteil der bei diesem Verfahren aufgewendeten Zeit wird mit dem sonographiegestützten Definieren der Resektionsgrenzen verbracht, das Herauslösen des Gewebes findet innerhalb weniger Minuten statt. Zur postoperativen Hämostase wird ein Spülkatheter eingelegt und unter Zug genommen; bei ausgeprägter Blutung muss eine TUR-Blutstillung erfolgen. Die urodynamischen Ergebnisse sind vergleichbar mit der TUR-P, wobei grössere Drüsen (bis 80 cm') besonders von der Behandlung zu profitieren scheinen. Im Vergleich zur TUR-P kommt es seltener zur retrograden Ejakulation [21].

• Wasserdampfenergieablation von Bindegewebe (Rezum)

Hierbei handelt es sich um ein ebenfalls ambulant und in Lokalanästhesie durchführbares Verfahren, bei welchem durch Radiofrequenz generierter Wasserdampf in der prostatischen Harnröhre freigesetzt wird. Das Verfahren induziert Zellnekrose und bewirkt nach Organisation derselben im Laufe der Zeit die Desobstruktion. Auch ein Mittellappen kann mit diesem System therapiert werden. Während sich die Restharnmenge nicht signifikant zu ändern scheint, ist doch die Lebensqualität bereits 2 Wochen nach der Intervention verbessert. Drei Monate postinterventionell geht es den meisten Patienten mit ihren Symptomen deutlich besser, wobei aussagekräftige Vergleichsstudien bislang fehlen [22].

• Embolisation prostatischer Arterien (PAE [prostatic artery embolization"])

Auch hierbei handelt es sich um ein in Lokalanästhesie und ambulant durchführbares Verfahren. Während die Idee der Embolisation alt ist, wird die Methode im Bereich der Prostata erst in jüngerer Zeit angewandt. Mittels digitaler Subtraktionsangiographie kann die Blutversorgung der Prostata dargestellt und selektiv embolisiert werden. Kompromittiert wird dieser Ansatz durch Atherosklerose und ungünstige arterielle Variationen und Varianten oder durch die Nierenfunktion (Kontrastmittelapplikation!). Die Embolisation prostatazuführender Gefässe wirkt sich auf die gesamte Prostata aus, ohne Option einer selektiven Therapie. Es können auch nicht anästhesierbare Patienten behandelt werden. Das Ergebnis der Embolisation ist wie bei der TUR-P abhängig von der Erfahrung des die Intervention vornehmenden Radiologen. Eine prospektiv randomisierte Studie zu diesem Thema zeigte 3 Monate nach der Intervention (TUR-P vs. PAE) folgende Resultate für die PAE: eine geringere Komplikationsrate, eine gering schlechtere Symptomreduktion und bezüglich Harnstrahl, Restharn und urodynamisch gemessener Desobstruktion signifikant schlechtere Resultate als die TUR-P [23]. Langzeitdaten sind noch ausstehend.

Zusammenfassung

Die apparativen Therapiemöglichkeiten zur Verbesserung der Miktionssituation wegen Prostataobstruktionssymptomen sind vielseitig und können immer besser dem individuellen Patienten angepasst werden. Die Standardtherapie bleibt die TUR-P (transurethrale Resektion der Prostata). Die Erfahrung zeigt, dass mehr Therapiemöglichkeiten auf den Markt kommen, als sich durchsetzen können. Nicht zuletzt aus ökonomischen Überlegungen kann nicht jede Klinik alle Therapiemöglichkeiten vorhalten. Trotzdem kann insbesondere älteren und fragileren Patienten neben der medikamentösen Behandlung auch eine desobstruierende operative Therapie angeboten werden.

Quelle: Urologie in der Praxis vom 28.10.2019

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