Neurochirurgische Behandlung von Pathologien im Bereich der Arteria vertebralis

Hintergrund
Pathologien im Bereich der Arteria vertebralis sind selten. Sie umfassen nicht nur Aneurysmen des intrakraniellen Segments, welche häufig endovaskulär behandelt werden können, sondern auch Tumore in der Nähe der Arterie oder Kompressionssyndrome im extrakraniellen Verlauf der Arterie. Im Gegensatz zur Arteria carotis erfordert die Chirurgie an der und um die Arteria vertebralis – aufgrund ihrer engen Beziehung zu den knöchernen Strukturen der Wirbelsäule und des kraniozervikalen Übergangs sowie aufgrund ihrer spezifischen Pathologien – spezifisches anatomisches Wissen und präparatorische Fähigkeiten, die dem Neurochirurgen vertraut sind. Zu den Pathologien gehören Schwannome der zervikalen Nervenwurzeln, welche klassisch über einen posterioren Zugang (Hemilaminektomie/Laminotomie) zur Dekompression des Rückenmarks behandelt werden. Dieser Zugang ist unzureichend, um extraforaminal gelegenes Tumorgewebe an der lateralen Seite der Wirbelsäule zu erreichen. Bei grossen Tumoren ist die Vertebralarterie komprimiert und muss vor der Tumorresektion kontrolliert werden. Pathologien, die die Arteria vertebralis direkt betreffen, wie beispielsweise eine Lumeneinengung durch hypertrophe Facettengelenke, können über den Standardzugang der anterioren zervikalen Diskektomie nicht adressiert werden. Um den lateralen perivertebralen Raum des Halses zu erreichen, wurde in den 1980er-Jahren in Paris der laterale Zugang (Voie latérale) zur Halswirbelsäule entwickelt. Dieser Artikel zeigt Beispiele für Pathologien der zervikalen Segmente der Verberalarterie, die eine chirurgische Behandlung über den lateralen Zugang erforderlich machen. 

Prinzip des Zugangs 
Der laterale Zugang (Voie latérale) zur Halswirbelsäule erlaubt eine sichere Darstellung der Arteria vertebralis und der zervikalen Nervenwurzeln und ist im Grunde genommen eine Modifikation des anterioren Standardzugangs zur Behandlung von zervikalen Wirbelsäulenpathologien (beispielsweise Diskushernien). Die Voie latérale ist im Wesentlichen ein prä sternocleidomastoidaler, retrojugulärer, trans Musculus longus colli Zugang (Abb. 1). Dabei wird der Musculus sternocleidomastoideus lateralisiert und lateral der Vena jugularis interna durch eine fettgewebige Verschiebeschicht in die Tiefe auf den Musculus longus colli präpariert. Unterwegs werden neben dem medialisierten Gefäss-Nerven-Bündel (Vena jugularis interna, Arteria carotis [communis oder interna], Nervus vagus) auch der auf dem Musculus longus colli liegende Grenzstrang (Truncus sympathicus) angetroffen. Letzterer wird mit der Muskelfaszie lateralisiert und geschont, um ein postoperatives Horner-Syndrom (Ptose, Miose, scheinbarer Enophthalmus, Anhidrose) zu verhindern. Anschliessend wird der Musculus longus colli über dem Processus transversus des Wirbelkörpers eröffnet und die Arterie, welche im mittleren Abschnitt der Halswirbelsäule (C3– C6) durch ein Loch (Foramen transversarium) im Processus transversus verläuft, zwischen zwei solchen Wirbelkörperfortsätzen dargestellt. Der oberflächliche Anteil des Processus transversus wird mit Stanzen abgetragen, um die Arterie über die gewünschte Strecke darzustellen. So kann sie kontrolliert werden. In der Tiefe und lateral der Arterie kommen die Nervenwurzeln zum Vorschein (Abb. 2). Danach wird die spezifische Pathologie angegangen. Schlussendlich, nach korrekter Blutstillung und gegebenenfalls Abdichtung des eröffneten Duralschlauchs (im Rahmen einer Tumorresektion), erfolgt der Rückzug mit Verschluss von Subkutis und Haut.

Fall 1:
Kompression der Arteria vertebralis 
Beim 50-jährigen Patienten sind plötzlich linksseitige Kopfschmerzen, Schwindelbeschwerden mit Übelkeit und Erbrechen aufgetreten. Im CT des Neurokraniums zeigt sich eine Hypodensität im Bereich der linken Kleinhirnhemisphäre, welche einem Infarkt im subakuten Zustand mit Schwellung der linken Kleinhirnhemisphäre entspricht. Im Angio-CT zeigt sich eine Lumeneinengung der adominanten linken Arteria vertebralis ab Foramen transversarium C5 links bis auf Höhe des zweiten Wirbelkörpers, danach kontrastiert sie sich wieder (retrograd). Der Processus articularis superior C6 links ist hypertrophiert und komprimiert die Vertebralarterie von posterior (Abb. 3, obere Reihe linkes Bild). Die digitale Subtraktionsangiografie zeigt die extrinsisch verursachte Stenose auf Höhe C5 mit Kalibereinengung der Arteria vertebralis links (Abb. 3, obere Reihe rechtes Bild), sie ist aber durchgängig. Ein flottierender poststenotischer Thrombus ist die Emboliequelle für den linksseitigen Kleinhirninfarkt. Deswegen wird mit therapeutischem Heparin begonnen. In der Kontrollangiografie ein paar Wochen später hat sich der Thrombus vollständig aufgelöst. Damit keine lebenslängliche Antikoagulation zur Verhinderung weiterer thromboembolischer Ereignisse notwendig ist und die Arteria vertebralis sich bei anzunehmender Zunahme der Wirbelsäulendegeneration im Verlauf nicht vollständig verschliesst, wird die Indikation zur Dekompression der Arterie über die Voie latérale mit Resektion des hypertrophierten, protrudierenden Anteils des Facettengelenks C5/6 links gestellt. Die Operation verläuft ohne Komplikationen, aber postoperativ hat der Patient eine hochgradige Parese der von C5- und C6-innervierten Muskulatur links sowie eine Hypästhesie im Bereich des C6-Dermatoms links. Die Parese erholt sich praktisch vollständig innerhalb der nächsten Monate, das sensible Ausfallsyndrom ist komplett regredient. Im postoperativen Angio-CT der HWS und auch im weiteren Verlauf ein Jahr später zeigt sich eine vollständige Kalibernormalisierung der linken Arteria vertebralis (Abb. 3, untere Reihe). Die orale Antikoagulation konnte gestoppt werden.

Fall 2:
Schwannom der zervikalen Nervenwurzel
Beim 53-jährigen Patienten sind über kurze Zeit eine Kraftminderung des rechten Arms und eine Sensibilitätsstörung der rechten Hand aufgetreten, die Leistungsfähigkeit bei sportlichen Aktivitäten ist vermindert und es gibt zunehmende Schwierigkeiten beim Geradeausgehen. In der Untersuchung lassen sich ein sehr unsicherer Strichgang, ein gesteigerter Patellarsehnenreflex rechts, ein positiver Trömner rechts und eine Hypästhesie im C6-Dermatom der rechten Hand nachweisen, es gibt keine motorischen Defizite.Im MRI der HWS (Abb. 4, obere Reihe) zeigt sich eine solitäre neoplastische Raumforderung von 4,5 × 2,5 × 3,5 cm Grösse lateral der Halswirbelsäule rechts in ihrem mittleren bis unteren Abschnitt in der prävertebralen Region des Perivertebralraums, posterior von Arteria carotis communis und Vena jugularis interna. Die Läsion erstreckt sich ins Neuroforamen C6 rechts, welches deutlich aufgedehnt ist, und hat eine Extension nach intraspinal (und sehr wahrscheinlich auch intradural) auf Höhe C5 mit Myelonkompression mit perifokalem Ödem. Sie erstreckt sich extraspinal nach kranial bis an die Wurzel C5 und nach kaudal bis an die Wurzel C7 heran. Die Arteria vertebralis rechts ist durch den Tumor etwas nach anterior verlagert und zwischen den Processus transversi C5 und C6 komprimiert. Die Läsion nimmt stark und homogen Kontrastmittel auf, und es handelt sich am ehesten um ein Schwannom der Nervenwurzel C6. Im CT der HWS ist der rechte Processus transversus C6 stark ausgedünnt, die rechtsseitige Hemilamina C6 ist arrodiert im lateralen Anteil und der rechte Pedikel C6 nicht mehr nachweisbar, in diesem Kontext ist das ein Zeichen einer länger dauernden Kompression. Aufgrund der Grösse, der Myelonkompression und der Symptomatik wird die Indikation zur Resektion der Läsion über die Voie latérale gestellt. Die Operation verläuft komplikationslos und postoperativ gibt es keine neuen neurologischen Ausfälle. Mit einer stationären Rehabilitation erholt sich der Patient komplett. Histologisch handelt es sich um ein WHO-Grad-1-Schwannom. Die postoperative Bildgebung (Abb. 4, untere Reihe) zeigt die vollständige Tumorresektion und die komplette Regredienz der Myelonkompression ohne Myelopathiesignal.

Fazit
Die Voie latérale erlaubt das sichere Operieren bei Pathologien lateral an der Halswirbelsäule in (unmittelbarer) Nachbarschaft der Arteria vertebralis. Dabei handelt es sich um Tumore, prinzipiell Schwannome der austretenden Nervenwurzeln, und Kompressionssyndrome der Arterie durch Facettengelenksarthrosen. Die Expertise hierfür ist am LUKS Luzern vorhanden. 

Disclosure Statement 
Der Autor hat keine finanziellen oder anderen Interessenkonflikte.

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