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Zuweisung zur Transfusion mit Erythrozytenkonzentraten Obligatorische Felder sind mit * markiert. JavaScript muss aktiviert sein, um dieses Formular zu verwenden. Angaben zum Patient Nachname * Vorname * Geburtsdatum Geburtsdatum: Jahr Jahr1901190219031904190519061907190819091910191119121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021* Geburtsdatum: Monat MonatJanFebMärAprMaiJunJulAugSepOktNovDez* Geburtsdatum: Tag Tag12345678910111213141516171819202122232425262728293031* Strasse / Nr PLZ/Ort * Telefon * Zuweisender Arzt Zuweisender Arzt * Telefon * Angaben zur Einbestellung Transfusion mit Erythrozytenkonzentraten Erstmalig Wiederkehrend Mit weiterführender Diagnostik Ohne weiterführende Diagnostik * Anmerkung Transfusion mit Erythrozytenkonzentraten Einbestellung des Patienten Telefonisch an obige Nummer Schriftlich an obige Adresse Andere Anmerkung Einbestellung des Patienten Priorität für Einbestellung Hoch (innerhalb von 1-2 Arbeitstagen) Mittel (innerhalb von 5 Arbeitstagen) Tief (innerhalb von mehr als 5 Arbeitstagen) * Anmerkung Priorität für Einbestellung des Patienten Medizinische Angaben Anmerkung relevante Diagnosen Herzinsuffizienz Ja Nein * Niereninsuffizienz Ja Nein * Aktuelle Medikamente Anmerkung aktuelle Medikamente Aktuelle Laborbefunde Datum der Laborbefunde * Hämoglobin * Leukozyten Thrombozyten CRP Kreatinin Ferritin Vitamin B12 Erythrozyten-Folsäure Anmerkung Laborbefunde Upload von Dokumenten 5 MB Limit.Erlaubte Dateiformate: gif jpg png bmp eps tif pict psd txt rtf html odf pdf doc docx ppt pptx xls xlsx xml avi mov mp3 ogg wav dmg jar rar sit svg zip. Relevante Diagnosen Bericht zur Transfusion Bericht zur Transfusion bitte an Zuweiser Andere (bitte unten ergänzen) Anmerkung Bericht zur Transfusion Bitte dieses Feld leer lassen