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Zuweisung zur Transfusion mit Erythrozytenkonzentraten Obligatorische Felder sind mit * markiert. Angaben zum Patient Nachname * Vorname * Geburtsdatum Geburtsdatum: Jahr Jahr1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020* Geburtsdatum: Monat MonatJanFebMärAprMaiJunJulAugSepOktNovDez* Geburtsdatum: Tag Tag12345678910111213141516171819202122232425262728293031* Strasse / Nr PLZ/Ort * Telefon * Zuweisender Arzt Zuweisender Arzt * Telefon * Angaben zum Aufgebot Transfusion mit Erythrozytenkonzentraten Erstmalig Wiederkehrend Mit weiterführender Diagnostik Ohne weiterführende Diagnostik * Anmerkung Transfusion mit Erythrozytenkonzentraten Aufgebot des Patienten Telefonisch an obige Nummer Schriftlich an obige Adresse Andere Anmerkung Aufgebot des Patienten Priorität für Aufgebot Hoch (innerhalb von 1-2 Arbeitstagen) Mittel (innerhalb von 5 Arbeitstagen) Tief (innerhalb von mehr als 5 Arbeitstagen) * Anmerkung Priorität für Aufgebot des Patienten Medizinische Angaben Anmerkung relevante Diagnosen Herzinsuffizienz Ja Nein * Niereninsuffizienz Ja Nein * Aktuelle Medikamente Anmerkung aktuelle Medikamente Aktuelle Laborbefunde Datum der Laborbefunde * Hämoglobin * Leukozyten Thrombozyten CRP Kreatinin Ferritin Vitamin B12 Erythrozyten-Folsäure Anmerkung Laborbefunde Upload von Dokumenten 5 MB Limit.Erlaubte Dateiformate: gif jpg png bmp eps tif pict psd txt rtf html odf pdf doc docx ppt pptx xls xlsx xml avi mov mp3 ogg wav bz2 dmg gz jar rar sit svg tar zip. Relevante Diagnosen Bericht zur Transfusion Bericht zur Transfusion bitte an Zuweiser Andere (bitte unten ergänzen) Anmerkung Bericht zur Transfusion