Stroke Center - optimale Versorgung von Schlaganfallpatienten im Neurozentrum

Der Luzerner Arzt - Die Etablierung spezialisierter Einrichtungen zur Behandlung von Schlaganfallpatienten, den «Stroke Units», hat unter anderem zu einer abnehmenden Letalität bei Schlaganfällen geführt. Am Luzerner Kantonsspital wird im Stroke Center die optimale und integrierte Versorgung von Schlaganfallpatienten für die Zentralschweiz sichergestellt.

29. Januar 2019

Lesezeit: 14 Minuten
stroke unis and stroke center in der schweiz

Abbildung 1: Stroke Unis (orange) und Stroke Center (blau) in der Schweiz (Quelle: Schweizer Hirnschlaggesellschaft)

Einleitung
In der Schweiz erleiden über 15'000 Personen pro Jahr einen Schlaganfall (1). Weitere 5000 erleiden eine transitorische ischämische Attacke (2). Schlaganfälle sind nach wie vor die häufigste Ursache für eine dauerhafte Behinderung und weltweit die zweithäufigste Todesursache nach den ischämischen Herzerkrankungen (3). Während in der Schweiz 2004 die Letalität von Schlaganfällen noch fast 25 % betrug, ist sie bis 2015 auf 17 % gesunken (4). Ein Grund für diese Verbesserung liegt in der Optimierung der akuten und rehabilitativen Behandlung, bei der die zunehmende Etablierung spezialisierter Einrichtungen zu Behandlung von Schlaganfallpatienten, den «Stroke Units», eine entscheidende Rolle spielt.

Historische Entwicklung und aktuelle Situation
Das Konzept einer spezialisierten Schlaganfalleinheit wurde zuerst in den Vereinigten Staaten Anfang der 1970er aufgebracht. Es orientierte sich am Erfolg der «Coronary Care Units» und setzte einen intensivmedizinischen Fokus. Entsprechend fanden sich auf diesen «Neurovascular Care Units» vorwiegend schwer betroffene Schlaganfallpatienten. Während die Rate an Komplikationen in diesen spezialisierten Intensivstationen geringer als in den Kontrollen war, liess sich noch keine Senkung der Mortalität zeigen (5-6).

Im skandinavischen Raum entstand daraufhin in den 1980ern ein neues Konzept einer nicht intensivmedizinisch geprägten «Stroke Unit». Der Fokus lag auf einem interprofessionellen Team von Ärzten, Pflegenden, Physio- und Ergotherapeuten mit kontinuierlichen Fort- und Weiterbildung des Personals in der Behandlung von Schlaganfallpatienten. Zudem wurden eindeutige Aufnahmekriterien sowie diagnostische und therapeutische Behandlungsabläufe etabliert und der frühe Beginn der Neurorehabilitation angestrebt. Unter Einhaltung dieser klar strukturierten Abläufe konnte im Vergleich zur Behandlung auf der allgemeinmedizinischen Abteilung eine Reduktion der Mortalität und der Dauer des Krankheitsaufenthaltes sowie häufiger als früher eine Entlassung in das häusliche Umfeld erreicht werden (7).

Indredavik und Kollegen integrierten Anfang der 90er-Jahre zusätzlich zu den oben genannten Aspekten eine standardisierte, wenn auch noch nicht automatisierte Kontrolle der Vitalparameter (d.h. keine Monitorüberwachung) und machten damit einen entscheidenden Schritt in Richtung der heutigen Stroke Units (8). Unter der zwischenzeitlich sich mehrenden Evidenz für den Nutzen der StrokeUnit-Behandlung begann nun auch im deutschsprachigen Raum der Aufbau von Stroke Units. Hierbei wurde als Weiterentwicklung zum skandinavischen und angelsächsischen Modell zusätzlich dem semiautomatisierten Monitoring der Vitalparameter eine grössere Bedeutung beigemessen und ein semi-intensivmedizinischer Ansatz verfolgt.

Mit dem Einzug von weiteren therapeutischen Möglichkeiten wie der intravenösen Thrombolysetherapie mit rt-Pa und später den endovaskulären Rekanalisationsverfahren erfolgte ab der Jahrtausendwende ein rasanter Ausbau der flächendeckenden Stroke Unit Versorgung: so sind in der Schweiz aktuell 23 Stroke Units in der Patientenversorgung von Schlaganfallpatienten aktiv (Abbildung 1). In Österreich finden sich insgesamt 39 Stroke Units, während in Deutschland über 300 regionale und überregionale Stroke Units existieren.

subgruppenanalyse strokecenter

Abbildung 2: Subgruppenanalyse in Bezug zum Alter, Geschlecht, Schweregrad des Schlaganfalls und Schlaganfalltyp, welche zeigt dass alle Gruppen von der Behandlung auf der Stroke Unit profitieren, wobei der Unterschied nicht in allen Subgruppen statistisch signifikant war. Quelle: siehe Literaturverzeichnis (14).

Im Jahre 2006 gaben die WHO und die European Stroke Organisation eine gemeinsame Erklärung in Helsingborg ab, worin als Ziel formuliert wurde, dass alle Schlaganfallpatienten in Europa Zugang zur Stroke Unit Behandlung in der Akutphase, zu einer notwendigen Rehabilitation und zu adäquaten sekundärprophylaktischen Massnahmen haben sollen (9). 

Von diesem Ziel war man zu dem Zeitpunkt noch weit entfernt. Eine Umfrage aus dem Jahr 2007 unter insgesamt 886 Spitälern in 25 europäischen Ländern (Schweiz, Norwegen sowie alle EU-Länder ausser Malta und Zypern) zeigte, dass 42 % Schlaganfallpatienten behandelnden Spitäler die durch eine Expertenkommission erarbeiteten Minimalkritierien zur Schlaganfallversorgung nicht erfüllten. Hierunter fielen unter anderem die fehlende 24stündige Verfügbarkeit einer CTUntersuchung in etwa 30 % der Fälle oder eine nicht vorhandene Notaufnahme in 15 % der Fälle. Von den insgesamt 27'000 untersuchten Schlaganfallpatienten hatte nur jeder 7. Patient Zugang zu einer Stroke Unit Behandlung (10) - eine dramatische Unterversorgung.

Um den Zugang zur qualitativ hochwertigen, auf den neuesten Stand der Kenntnisse basierenden Versorgung von Schlaganfallpatienten zu gewährleisten, begannen daher die nationalen und internationalen Fachgesellschaften, Zertifizierungskriterien für Stroke Units zu erarbeiten. Die in der Schweiz gültigen, von der Swiss Federation of Clinical Neuro Socicties festgelegten Kriterien orientieren sich dabei an den Empfehlungen der European Stroke Organisation. Hierbei werden zwei unterschiedliche Versorgungsstufen unterschieden: die Stroke Unit und das Stroke Center (2, 11).

Die Stroke Unit wird definiert als eine räumliche umschriebene Abteilung in einem Spital mit speziellen infrastrukturellen Voraussetzung, in der Schlaganfallpatienten aufgenommen und durch ein multiprofessionelles, speziell ausgebil- detes und erfahrenes Team aus Ärzten, Pflegenden und Therapeuten nach vordefinierten Kriterien und Algorithmen behandelt werden.

Die Empfehlung zu einer räumlich abgegrenzten Einheit beruht auf Vergleichen mit einem mobilen Stroke Team, welches die Patienten auf unterschiedlichen Stationen konsiliarisch betreut. Diese weniger spezialisierte Alternative war in den Studien der Behandlung auf einer dezidierten Stroke Unit klar unterlegen (12).

Ein Stroke Center muss gegenüber der Stroke Unit noch weitere strukturelle Voraussetzungen wie 24-stündige Präsenz eines Neurologen und 24stündiger Verfügbarkeit bestimmter diagnostischer Massnahmen wie der MRI-Bildgebung, der cerebralen Angiographie sowie den Möglichkeiten zur 24stündigen invasiven Blutdruckmessung, zur Hirndruckmessung und zur EEG-Ableitung erfüllen. Darüber hinaus muss neuroradiologische und -chirurgische Expertise vor Ort präsent sein, um Katheterinterventionen bei Gefässverschlüssen, notfallmässige Eingriffe wie dekompressive Kraniektomien bei raumfordernden Hirninfarkten oder Kraniotomien zur Hämatomevakuation bei Hirnblutungen durchführen zu können. Es sollte weiterhin die Möglichkeit zur operativen oder interventionellen Therapie symptomatischer Gefässstenosen innert 24 h bestehen und zudem in Kooperation mit der Pädiatrie ein gemeinsames Konzept zur Behandlung von Schlaganfällen bei Kindern und Jugendlichen vorhanden sein. (2, 11).

Eine neue Studie aus 2018, welche die Versorgung von Schlaganfallpatienten in Relation zur wirtschaftlichen Entwicklung des Landes untersuchte, zeigte, dass sich die Situation bezüglich der Schlaganfallbehandlung mittlerweile verbessert hat. Etwa 70 der Patienten in sogenannten «high income» Ländern haben heutzutage Zugang zu einer qualifizierten Stroke Unit Behandlung. Einschränkend ist jedoch anzumerken, dass 70 % der teilnehmenden Spitälern in den «high income» Ländern sogenannte tertiäre Zentren waren und somit den Schweizer Zentrumsspitälern entsprachen, was die Quote an Stroke Unit Behandlungen sicherlich günstig beeinflusste (13).

Effektivität und Kosteneffizienz der Stroke Unit Behandlung
Die Stroke Unit Behandlung hat einen positiven Effekt sowohl auf die Mortalität der Patienten als auch den Grad der Behinderung. In einer Subgruppenanalyse (Abbildung 2) konnte gezeigt werden, dass alle Patienten unabhängig vom Alter, Art des Schlaganfalls, Geschlecht oder Schweregrad des Schlaganfalls von der Behandlung auf einer Stroke Unit profitieren (14,11). Dies trifft auch für Patienten mit einer transitorischen ischämischen Attacke zu (15).

Dabei ist der Einfluss etwaiger rekanalisierender therapeutischer Massnahmen wie der intravenösen und arteriellen Thrombolyse oder der mechanischen Thrombektomie ebenso wie anderer, evidenzbasierter hochspezialisierter Eingriffe auf die Mortalität und den Behinderungsgrad in den meisten Studien nicht berücksichtigt. Die Schlaganfallbehandlung auf einer Stroke Unit ist also unbestritten effektiv. Sie stellt jedoch auch eine kosten- und ressourcenintensivere Behandlung im Vergleich zur Behandlung auf einer medizinischen Normalstation dar.

Möchte man diese höheren Kosten differenziert betrachten, muss man vor allem die Reduktion von Folgekosten durch verhinderte Schlaganfallrezidive, geringere Behinderungsgrade mit Vermeidung von ambulanten oder stationären pflegerischen Kosten und den Erhalt der Arbeitsfähigkeit berücksichtigen.

Zahlreiche Studien haben sich diesem Thema gewidmet. Eine französische Arbeitsgruppe berechnete eine Kosten- Effektivitäts-Ratio von 1359 Euro pro Lebensjahr ohne Behinderung. Als allgemein akzeptierte Grenze der Kosten- Effektivitäts-Ratio gilt dabei gemäss den Autoren 53.400 Euro, so dass die Stroke Unit Behandlung eine sehr gute Kosteneffizienz aufwies. (16). Weitere Grup- Seit 2018 hat das Luzerner Kantonsspital zudem den Zuschlag zur Durchführung der hochspezialisierten Medizin in der Behandlung von Hirnschlägen (endovaskuläre rekanalisierende Eingriffe, Stenting /Endarteriektomie von Stenosen der A. carotis interna, dekompressive Kraniektomie bei raumfordernden Schlaganfällen) erhalten. Im Jahr 2017 wurden 18,7 % der Patienten mit ischämischen Schlaganfall im Luzerner Kantonsspital mit einer alleinigen intravenösen Thrombolysetherapie, 7,3 % mit einer alleinigen intraarteriellen Thrombektomie und 9,7 % mit einer intravenösen Bridging-Lyse (zeitliche Überbrückung bis zur endovaskulären Intervention) mit anschliessender intraarterielle Thrombektomie behandelt. Somit konnten über 1/3 der ischämischen Schlaganfallpatienten einer akuten rekanalisierenden Therapie zugeführt werden. Dies liegt leicht über dem Schnitt der Schweizer Stroke Centers (Abb. 3). pen aus Australien, UK und Neuseeland konnten die Kosteneffizienz der Stroke Unit ebenfalls bestätigen, während aus dem deutschsprachigen Raum hierzu noch keine belastbaren Daten vorliegen (17-19). Die vorliegenden Daten erlauben eindeutig den Schluss, dass gewisse höhere Kosten nicht nur durch Verminderung von Leiden, sondern auch Verminderung von ökonomischen Folgen gerechtfertigt sind.

Stroke Center des Neurozentrums am LUKS: sehr gutes Patienten-Outcome
Als erstes Stroke Center wurde 2012 das Kantonsspital St. Gallen zertifiziert. Das Luzerner Kantonsspital (LUKS) folgte im November 2016 als nunmehr 10. zertifiziertes Stroke Center und stellt in Kooperation mit seinen Partnerspitälern im Umkreis die Schlaganfallversorgung der Zentralschweizer Bevölkerung sicher. Seit 2018 hat das Luzerner Kantonsspital zudem den Zuschlag zur Durchführung der hochspezialisierten Medizin in der Behandlung von Hirnschlägen (endovaskuläre rekanalisierende Eingriffe, Stenting /Endarteriektomie von Stenosen der A. carotis interna, dekompressive Kraniektomie bei raumfordernden Schlaganfällen) erhalten.

Im Jahr 2017 wurden 18,7 % der Patienten mit ischämischen Schlaganfall im Luzerner Kantonsspital mit einer alleinigen intravenösen Thrombolysetherapie, 7,3 % mit einer alleinigen intraarteriellen Thrombektomie und 9,7 % mit einer intravenösen Bridging-Lyse (zeitliche Überbrückung bis zur endovaskulären Intervention) mit anschliessender intraarterielle Thrombektomie behandelt. Somit konnten über 1/3 der ischämischen Schlaganfallpatienten einer akuten rekanalisierenden Therapie zugeführt werden. Dies liegt leicht über dem Schnitt der Schweizer Stroke Centers (Abb. 3).

 

verteilung der akuttherapeutischen massnahmen

Abbildung 3: Verteilung der akuttherapeutischen Massnahmen bei ischämischen Schlaganfallpatienten im Neurozentrum des LUKS im Vergleich zu dem Schnitt der Schweizer Stroke Centers und Stroke Units im Jahr 2017 (Quelle: Swiss Stroke Registry Annual Rapport 2017 Luzerner Kantonsspital).

Die Ergebnisse zum Outcome der Schlaganfallpatienten in den Schweizer Stroke Centers ist beeindruckend: ca. 70 % aller Patienten mit einem ischämischen Schlaganfall weisen nach 3 Monaten maximal noch eine leichte Behinderung auf und sind im Alltag selbstständig. Im Luzerner Kantonsspital traf dies sogar auf 80 % der Patienten zu. Die Mortalität betrug schweizweit in den Stroke Centern 6,8 % und lag im Luzerner Kantonsspital unter 2 % (Abb. 4).

«Comprehensive Stroke Unit» am LUKS: kürzere Aufenthaltsdauer durch sofortige Neurorehabilitation
Eine Besonderheit des Stroke Center im Neurozentrum des LUKS ist dabei die Verzahnung der akutmedizinischen Behandlung (Notfall, monitorisierte und nichtmonitorisierte Stroke Unit) mit der nahtlos daran anknüpfenden Neurorehabilitation. So beginnt die neurorehabilitative Phase bereits auf der monitorisierten Stroke Unit am ersten Behandlungstag durch die Physio- und Ergotherapeuten des Neuropfades und wird durch dasselbe Therapeutenteam auf der nichtmonitorisierten Stroke Unit sowie im Anschluss auf der stationären Neurorehabilitation fortgeführt. Neben dem stationären Setting bietet das Luzerner Kantonsspital auch eine teilstationäre Neurorehabilitation in der Tagesklinik sowie ambulante Behandlungen an, so dass je nach Schweregrad der Behinderung und klinischem Verlauf ein optimal auf den Patienten abgestimmtes Rehabilitationskonzept angeboten wird.
 

verteilung des mrs score

Abbildung 4: Verteilung des mRS (modified Rankin Scale)-Score nach 3 Monaten für alle ischämischen Schlaganfallpatienten. Nur Patienten mit bestehenden Follow up-Daten wurden berücksichtigt. (Quelle: Swiss Stroke Registry Annual Rapport 2017 Luzerner Kantonsspital)

Somit wird im Luzerner Kantonsspital die gesamte Behandlungskette von der Akutversorgung auf dem Notfall, der Weiterbehandlung auf der monitorisierten und anschliessend nicht monitorisierten Stroke Unit bis zur stationären Rehabilitation aus einer Hand angeboten. Dies entspricht dem Konzept einer «Comprehensive Stroke Unit». Patienten, die auf einer Comprehensive Stroke Unit behandelt werden, weisen im Vergleich zu Patienten auf einer regulären Stroke Unit eine kürzere Aufenthaltsdauer im Spital als auch eine bessere Erholung der funktionellen Einschränkungen auf (20). Entscheidend für das bessere Outcome der Stroke Unit Versorgung ist ein multiprofessionelles Team (21), welches nebst der Neurologen und Therapien auch die für Schlaganfall spezialisierte Pflege einschliesst. Die Pflege spielt insbesondere bei der Vorbeugung von Komplikationen (z. B. Aspirationspneumonie bei Schluckstörung) sowie der Frührehabilitation eine wichtige Rolle.

Herausforderungen und Zukunftsperspektiven
In Fortführung der Deklaration von Helsingborg wurde kürzlich von der «European Stroke Organisation» und der «Stroke Alliance for Europe» ein Aktionsplan für die Schlaganfallbehandlung in Europa verabschiedet. Hierbei wurden für den Zeitraum bis 2030 als Ziele unter anderem formuliert, dass mindestens 90 % der Patienten mit einem Schlaganfall auf einer Stroke Unit behandelt werden, 90 % der Patienten Zugang zu einer Frührehabiliation erhalten und 95 % der Patienten, die für eine Rekanalisationsbehandlung in Frage kommen, ebenfalls Zugang zu dieser Therapie erhalten. Die Schweizer Stroke Center, inklusive dem Luzerner Kantonsspital, folgen diesem Aktionsplan und den darin erhaltenen Zielen zur Verbesserung der Schlaganfallversorgung in Europa.

Es bleiben darüber hinaus jedoch noch weitere Fragen offen und Herausforderungen für die Zukunft bestehen. Im Folgenden sollen einige Punkte exemplarisch angeführt werden.

Neuere Studien stellen immer mehr das rigide Zeitfensterkonzept für rekanalisierende Therapieverfahren in der Akutphase des ischämischen Schlaganfalls in Frage.

Da die Kollateralversorgung nach einem Gefässverschluss, im Regelfall über Kollateralen auf der Hirnoberfläche (sogenannten leptomeningealen Anastomosen) individuell sehr unterschiedlich ausgeprägt ist, kann bei einzelnen Patienten auch nach mehr als 6 Stunden noch rettbares Hirngewebe vorhanden sein.

So konnte Anfang 2018 in zwei grossen multizentrischen Studien (DAWN, DEFUSE III) gezeigt werden, dass Patienten mit einem Gefässverschluss eines grossen intrakraniellen Gefässes bis zu 24 Stunden nach Symptombeginn von einer mechanischen Thrombektomie profitieren können. (22, 23)

Um diese Patienten zu identifizieren, ist eine multimodale Schnittbildgebung mittels CT-Untersuchung mit CT-Angiographie und CT-Perfusion oder eine MRI mit MR-Perfusion und diffusionsgewichteten Sequenzen notwendig. Im Luzerner Kantonsspital und seinen Partnerspitälern wird dabei dieselbe Software (RAPID) genutzt, die in den oben erwähnten Studien verwendet wurde, um das sogenannte «Mismatch» zwischen unwiederbringlich infarzierten Hirngewebe und durch eine Gefässwiedereröffnung noch rettbarem Gewebe zu berechnen.

Durch die Berücksichtigung dieser neuen wissenschaftliche Kenntnisse, die wir unmittelbar in unser Behandlungskonzept integrierten, kann nun eine grössere Anzahl unserer schwer betroffenen Schlaganfallpatienten von dieser hocheffizienten Therapie profitieren. Entsprechend verzeichneten wir im Jahr 2018 (Stand: Ende Oktober) im Vergleich zum Vorjahr eine Zunahme der Thrombektomierate um mehr als 20 %.

Eine weitere Herausforderung stellen Patienten mit unklarem Symptombeginn, meist aus dem Erwachen heraus (sogenannten «wakeup strokes»), dar. Patienten mit grossen Gefässverschlüssen können, wie oben erwähnt, auch bis zu 24 h nachdem sie das letzte Mal symptomfrei gesehen wurden, von einer mechanischen Thrombektomie profitieren. Bei Patienten mit weiter distal gelegenen Gefässverschlüssen oder Verschlüssen penetrierender Marklagerarterien, die häufig auf Grund der strategisch ungünstigen Lage des Infarktes ebenfalls mit schweren Defiziten wie hochgradigen Hemiparesen einhergehen, sah die Situation im Falle eines unklaren Symptombeginns anders aus, da die systemische intravenöse Thrombolysetherapie nur bis 4,5 h nach Symptombeginn zugelassen ist (24).

Im Mai 2018 wurde auf der Konferenz der European Stroke Organisation in Göteborg die Wakeup-Studie vorgestellt (25). In dieser von der EU geförderten Studie wurde dabei das sogenannte DWI/ FLAIR Mismatch untersucht. Es konnte in vorherigen Studien bereits gezeigt werden, dass ein fehlendes hyperintenses Korrelat in den FLAIR-Sequenzen (eine flüssigkeitsunterdrückte T2-Sequenz) bei Nachweis einer akuten Ischämie in den diffusionsgewichteten Sequenzen (DWI) für einen Beginn der Ischämie vor weniger als 4,5 h spricht.

Es wurden in dieser Studie alle Patienten, bei denen der Beginn der Schlaganfallsymptomatik unklar war mittels MRI untersucht. Im Falle eines DWI/FLAIR Mismatches wurden diese entweder intravenös thrombolysiert oder mit Placebo behandelt. Obgleich die Studie auf Grund eines Stopps der EU-Fördermittel vorzeitig abgebrochen werden musste, waren die Resultate positiv und die Überlegenheit der Lysetherapie konnte eindrucksvoll bestätigt werden. Dies hat zu Konsequenz, dass für diese Patientengruppe eine zeitnahe MRI-Verfügbarkeit gewährleistet werden muss.

«Time is brain»
Trotz der Ausweitung der therapeutischen Zeitfenster muss festgehalten werden, dass das Konzept „Time is brain“ unverändert seine Gültigkeit hat. Auch bei Patienten mit guten Kollateralen nimmt das Volumen des unwiederbringlich zerstörten Hirngewebes kontinuierlich zu und es drohen schwere Schäden und Behinderung, wenn die Rekanalisation eines Gefässverschlüsses unnötig verzögert wird. Saver et al. berechneten pro Minute, die ein Hirngefäss verschlossen bleibt, einen geschätzten Verlust von knapp 2 Millionen Neuronen und 14 Milliarden Synapsen (26).

Meretoja untersuchte die gewonnene Lebenszeit ohne Behinderung in Abhängigkeit von der zeitlichen Latenz zwischen Schlaganfallbeginn und endovaskulären Therapie. Die Autoren kamen dabei zur folgenden, sehr pointierten und einprägsamen Schlussfolgerung: «Save a minute, save a week». (27) Mit dem Ziel der möglichst raschen Rekanalisation bleibt die Frage offen, ob der Rettungsdienst bei einem akuten Schlaganfall zuerst das nähere Spital ohne Thrombektomiemöglichkeit, aber mit der Möglichkeit zur CT-Diagnostik und Lysetherapie anfahren (im englischsprachigen Raum als «hub and spoke» = Radnabe und Speiche Konzept bezeichnet) sollte oder ob der Patient direkt in das Zentrum mit Stroke Center und somit allen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten («Directtomothership » Konzept) gebracht werden sollte.

Während bei der «hub and spoke»- Variante, sofern die internen Abläufe optimiert und die Zeit zwischen Eintreffen des Patienten, CT-Diagnostik und Therapiebeginn möglichst kurz gehalten wird (angestrebte Zeit von Eintreffen des Patienten bis zur Lyse (door-to-needle Zeit) < 30 min), die Latenz zwischen Symptom- und Therapiebeginn kürzer sein sollte, wird die Zeit bis zu einer etwaigen Thrombektomie durch den «Zwischenstopp » eher verzögert. Es ist bekannt, dass grosse Gefässverschlüsse ab einer Länge von mehr als 8 mm nur selten (< 5%) ohne eine Thrombektomie vollständig zu rekanalisieren sind, so dass diese Patienten wahrscheinlich von einer direkten Zuweisung in ein Stroke Center profitieren würden. Die Datenlage hierzu ist jedoch uneinheitlich und bedarf weiterer, idealerweise randomisierter, Studien, um eine endgültige Klärung herbeizuführen (28, 29).

Eine weitere Neuerung in der präklinischen Schlaganfallversorgung, die in den letzten Jahren zunehmend in den Fokus gerückt ist, ist die mobile Stroke Unit (30). Hierbei wird ein Rettungswagen mit einem integrierten CT und einem point-of-care-Labor ausgestattet, so dass die Thrombolysetherapie bereits im Rettungswagen gestartet werden kann. Die Zeit von Symptombeginn zur Thrombolyse konnte in Studien hierunter beeindruckend gesenkt werden. Viele Fragen bleiben jedoch noch offen. So ist die personelle Ausstattung des Rettungswagen umstritten (Sanität, Notfallmediziner, Neurologe mit Stroke und allgemeiner notfallmedizinischen Expertise). Auch ist noch unklar, wie verhindert werden soll, dass das «Stroke Mobil» zu häufig zu Fehlalarmierungen ausrückt und somit im Vergleich zum regulären Rettungsdiensteinsatz weitere Ressourcen gebunden werden.

Aktuell wird dieses Konzept weltweit an über 20 Zentren weiter erforscht, vor allem in Frankreich, Deutschland und den Vereinigten Staaten.

Zusammenfassung:

Stroke Units haben sich in den letzten Jahrzehnten als Goldstandard der Schlaganfallbehandlung etabliert. Die Behandlung auf einer Stroke Unit ist hocheffektiv in Hinblick auf Reduktion der Mortalität und Behinderung und zugleich kosteneffizient. Länder- und Regionen abhängig ist die Verfügbarkeit von Stroke Units in Europa noch sehr heterogen. Durch die Behandlung in Stroke Centers kann die Behandlung der Schlaganfallpatienten weiter verbessert werden. Nach der Zertifizierung des Stroke Center im Herbst 2016 und der Erteilung des Leistungsauftrages für hochspezialisierte Medizin in der komplexen Behandlung von Hirnschlagpatienten im Frühjahr 2018 stellt das Neurozentrum am Luzerner Kantonsspital die optimale und heimatnahe Versorgung von Schlaganfallpatienten nach den neuesten Erkenntnissen der Wissenschaft rund um die Uhr für die Zentralschweiz sicher. Dank der sofortigen Neurorehabilitation und einem multiprofessionellen, spezialisierten Team erzielt das Neurozentrum sehr gute Outcome- Ergebnisse.

Autoren: M. Bolognese, M. Müller, A. von Hessling, K. Kothbauer, T. Nyffeler, S. Bohlhalter
Quelle: Der Luzerner Arzt vom 29.01.2019