Wirksamkeitsnachweis in der Neurorehabilitation des Luzerner Kantonsspitals am Beispiel des Hirnschlages: die Lucerne ICF-Based Multidisciplinary Observation Scale (LIMOS)

Der Luzerner Arzt - Thomas Nyffeler, Tim Vanbellingen, Tobias Pflugshaupt, Alexander von Hessling, Karl Kothbauer, Martin Müller, Christian Kamm, Stephan Bohlhalter

31. Juli 2019

Lesezeit: 9 Minuten
foto luzernerarzt neurozentrum

1. Reihe von links nach rechts: Prof. Dr. med. Thomas Nyffeler, PD Dr. phil. Tim Vanbellingen, PD Dr. phil. Tobias Pflugshaupt Dr. med. Alexander v. Hessling
2. Reihe von links nach rechts: PD Dr. med. Karl Kothbauer, Prof. Dr. med. Martin Müller, PD. Dr. med. Christian Kamm, Prof. Dr. med. Stephan Bohlhalter

Einleitung

In Europa erleiden jedes Jahr mehr als 1,5 Millionen Menschen einen Hirnschlag (WHO, 2016). Trotz Fortschritte in der Primärprävention, Diagnose und Akutbehandlung mit Thrombolyse und Thrombektomie bleibt der Hirnschlag auf den vorderen Plätzen der Mortalitätsliste. Der Hirnschlag ist ebenfalls die häufigste Ursache einer Behinderung, wobei rund ein Drittel der Betroffenen jünger als 55 Jahre ist (Smajlovic, 2015). Insgesamt haben rund 2/3 aller Hirnschlagpatienten trotz verbesserter Akutbehandlung und Rehabilitation persistierende neurologische Defizite und weniger als 20% der Patienten können wieder in ihr privates Umfeld oder in ihren Beruf zurückkehren (Di Carlo, 2009). 

Im Anschluss an die Akutbehandlung des Hirnschlages und dem Aufenthalt auf der Stroke Unit des Luzerner Kantonsspital (LUKS) bedarf es auch in der Zentralschweiz bei einer Mehrzahl der Patienten einer Neurorehabilitation, um die funktionellen Defizite zu verbessern und die Alltagsleistungen steigern zu können. Das LUKS verfügt über eine ins Neurozentrum integrierte, für Hirnschlag spezialisierte stationäre und ambulante Neurorehabilitation. Somit ist es das einzige Spital der Zentralschweiz (undines der wenigen Spitäler der Schweiz), welches die gesamte Hirnschlag-Behandlungskette, von der Notfallsituation bis zur sozialen und beruflichen Wiedereingliederung medizinisch und therapeutisch aus einer Hand anbietet. Die enge Zusammenarbeit mit der Neurochirurgie und Neuroradiologie erlaubt zudem eine medizinische Betreuung rund um die Uhr.Die Neurorehabilitation beginnt bereits am ersten Tag eines Hirnschlages: die Patienten werden vom «Neuropfad» (Ergotherapie, Physiotherapie, Logopädie, Neuropsychologie) auf der Stroke Unit visitiert und unverzüglich behandelt. Ist eine anschliessende stationäre Behandlung sinnvoll, werden die Patienten von den gleichen Therapieteams betreut; dies gewährt eine therapeutische Kontinuität ohne Wissensverlust durch Therapeutenwechsel. Im Anschluss können die Patienten zusätzlich in der Tagesklinik und/oder im Ambulatorium ambulant behandelt werden.

Die Bewertung der Fähigkeiten eines Schlaganfallpatienten bei der Durchführung von Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) ist nicht nur entscheidend, um individuelle Ziele zu definieren und eine gezielte Neurorehabilitation zu planen, sondern auch um deren Wirksamkeit darzustellen. Im klinischen Alltag fehlt es an Instrumenten, welche die Veränderung der Fähigkeiten eines Patienten sensitiv und umfassend abbilden. Kliniker und Forscher verwenden oft Activities of Daily Living (ADL)-Messungen wie den Barthel-Index (BI) (Mahoney et al., 1965), die modifizierte Rankin-Skala (MRS) (Quinn et al., 2009) oder den Funktionalen Selbstständigkeitsindex (FIM) (Keit et al., 1987). Diese Instrumente haben jedoch Einschränkungen wie Decken- und Bodeneffekte sowie einen Fokus auf physische Aktivitäten und Basic-ADL (Weimar et al., 2002; Kwon et al., 2004; Lin et al., 2004; Vanbellingen et al., 2016). Aus diesem Grund wurde in der Neurorehabilitation des LUKS ein umfassendes, multidisziplinäres Beobachtungs- und Erfassungsinstrument entwickelt, die Lucerne ICF-based Multidisciplinary Observation Scale (LI-MOS) (Ottiger et al., 2015), welche auch kognitive Funktionen abbildet. Dieses Instrument basiert auf der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF; WHO, 2001) und repräsentiert die Aktivitäts- und Partizipationsebene der ICF. Mit Hilfe dieser Skala lassen sich erzielte Fortschritte in allen relevanten Alltagsaktivitäten deutlich besser messen und nachweisen; im Zeitalter der evidence-based medicine können zudem in der Forschung neue Therapieverfahren wie z.B. Virtual Reality (VR) (siehe Figur 1) hinsichtlich ihrer Wirksamkeit untersucht werden.

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Figur 1: Der Handgebrauch kann mittels Leap Motion Controller (LMC) trainiert werden. Der Bewegungssteuerung 3D LMC erfasst die Bewegungen der Hände und Finger. Eine dazu gehörende Software erlaubt es dann interaktiv, spielerisch die Hand und Fingerfertigkeiten intensiv zu trainieren.

Entwicklung des LIMOS

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) führte 2001 die ICF ein, um eine gemeinsame Sprache unter Klinikern zu optimieren. Diese ist zu einem Standard in der Neurorehabilitation geworden (Stucki, 2005; Geyh et al., 2004; Lohmann et al., 2004). Die ICF hat eine lange Tradition in der Neurorehabilitation des Luzerner Kantonsspitals und wird seit 2002 im klinischen Alltag angewendet (Rentsch et al., 2003). Experten aus den Fachbereichen der Neurorehabilitation des Luzerner Kantonsspitals (Neurologie, Pflege, Ergo-, Physiotherapie, Logopädie und Neuropsychologie) beteiligten sich an der Entwicklung des LIMOS.

Von den neun ICF-Aktivitäts- und Partizipations-Kapiteln (Interpersonelle Interaktion, Mobilität, Selbstversorgung, Kommunikation, Lernen und Anwenden von Wissen, allgemeine Aufgaben und Anforderungen, häusliches Leben, bedeutende Lebensbereiche und Gemeinschafts-, soziales und staatsbürgerliches Leben) wurden relevante Alltagsdomänen ausgewählt. Beispiele sind Körperpositionen wechseln (d410), seine Körperteile waschen (d510), komplexe Fertigkeiten aneignen (d1551), Waren und Dienstleistungen des täglichen Bedarfs beschaffen (d620) etc. Das Expertengremium stellte den ersten Entwurf in einem multidisziplinären Workshop den Mitarbeitern vor, überprüfte alle Meinungen und Anmerkungen und nahm weitere Anpassungen vor. Nach einer Pilotphase mit 10 Schlaganfallpatienten und erneuter Überprüfung durch die Experten, definierten sie das endgültige Konstrukt der LIMOS, welches 7 Kapitel (Interpersonelle Interaktion, Mobilität, Selbstversorgung, Kommunikation, Lernen und Anwenden von Wissen, allgemeine Aufgaben und Anforderungen und Häusliches Leben) mit 45 Domänen enthält.

Der Grad des Unterstützungsbedarfs respektive etwaige Einschränkungen in der selbstständigen Alltagsführung – ist ein entscheidender Faktor bei der Bestimmung, ob jemand im Anschluss an die stationäre Neurorehabilitation nach Hause in sein gewohntes Umfeld zurückkehren kann (Frank et al., 2010; Itaya et al., 2017). Um die Einschränkung besser bewerten zu können, passten wir die Skalierung der ICF-Domänen an. Die Bewertung der Domänen wird anhand der Hilfestellungen, die der Patient bei der Ausführung von Alltagsaktivitäten benötigt, mittels einer 5-Punkte-Skala beurteilt:

  • 1 = unselbstständig oder Hilfestellungen von 75 % bis zu 100 %
  • 2 = mit ausgeprägter bis mässiger Hilfestellung (von 23% bis zu 75% Hilfestellungen)
  • 3 = mit mässiger bis geringer Hilfestellung verbal oder taktil (bis zu 25 % Hilfestellungen oder Supervision)
  • 4 = angepasst selbstständig mit Hilfsmittel oder verlangsamt
  • 5 = selbstständig
limos 5 punkte skala neurozentrum nyffeler

LIMOS - Manual der ICF Domänen: Die 5 Punkte Skala an Beispielen erklärt.

Die Experten schrieben ein LIMOS Manual, um eine grösstmögliche Verständlichkeit und Einheitlichkeit in der Beurteilung der Domänen unter den Fachkräften zu gewährleisten. In diesem Manual sind alle 45 Domänen aufgelistet. Jede Domäne ist mit der ICF-Definition, Beispielen und einer Präambel versehen. Die Legenden von 1 bis 5 sind mit Beispielen erklärt. 

Durchführung

Die verantwortlichen Fachkräfte (Pflege, Physio-, Sprach-, Ergotherapeuten, Neuropsychologen und Neurologen) beobachten und beurteilen Schlaganfallpatienten in ihrer Aktivitäts- und Partizipationsfähigkeit im klinischen Alltag. Dies wird erstmalig in den ersten 72 Stunden nach Eintritt in die stationäre Neurorehabilitation durchgeführt. Es ist genau definiert, welche Berufsgruppe, welche Domänen der LIMOS ausfüllt. Durch die Zuständigkeitsbestimmung der Domänen ist die LIMOS einfach und innerhalb von 5–10 Minuten pro Patient zu bearbeiten. 

Das Behandlungsteam bespricht nach einer Aufenthaltswoche des Patienten in der Neurorehabilitation dessen Aktivitäts- und Partizipationsfähigkeit im klinischen Alltag (Figur 2). An dieser Sitzung werden die Spinnendiagramme der sieben Aktivitäts- und Partizipationskapitel am Grossbildschirm präsentiert. Auf einen Blick erkennt das Behandlungsteam wieviel Unterstützung der Patient zum Zeitpunkt des Eintrittes benötigt und wo die Therapieschwerpunkte liegen. Ebenso werden kurz- und langfristige Ziele sowie notwendige Massnahmen in dieser interdisziplinären Besprechung festgelegt.

limos skala lernen wissen nyffeler

Figur 2: Die Eintrittswerte eines Patienten in der Domäne «Lernen und Wissen».

Während des Aufenthalts des Patienten in der Neurorehabilitation aktualisieren die zuständigen Fachpersonen die LIMOS-Werte wöchentlich. Die visuelle Darstellung des Verlaufs hilft dem Behandlungsteam, Fortschritte des Patienten zu evaluieren und die Planung des Aufenthaltes, Ziele, Massnahmen und Schwerpunkte von Behandlungen anzupassen (Figur 3). 

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Figur 3: Der Langzeitverlauf eines Patienten mit einem Hirnschlag im Versorgungsgebiet der A. cerebri media links.

In den letzten 72 Stunden vor Austritt des Patienten aus der Neurorehabilitation wird die letzte Erfassung der LIMOS durchgeführt. Die Ein- und Austrittswerte, dargestellt in den Spinnendiagramm-Grafiken, werden in Austrittsberichte an Ärzte und weiterführende Fachkräfte (Pflege, Therapien) eingefügt (Figur 4). In den Grafiken ist ersichtlich, welche Fortschritte der Patient während des Neurorehabilitationsaufenthaltes erzielte, und in welchen Bereichen noch Defizite vorhanden sind.

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Figur 4: Die Verbesserungen des Patienten können im Verlauf gut dargestellt werden; dies erlaubt auf einen Blick das Ausmass der Erholung wahrzunehmen.

Gute Gütekriterien

Die Entwickler untersuchten die Zuverlässigkeit und Validität der LIMOS in einer Gruppe von 102 stationären Patienten mit Schlaganfall (Ottiger et al., 2015; Vanbellingen et al., 2016). Jeder Patient wurde innerhalb von 72 Stunden nach Eintritt und vor Austritt mit der LIMOS und dem FIM erfasst. Eine hohe innere Konsistenz (0,98) wurde für die LIMOS gefunden. Wenn zwei Fachkräfte unabhängig voneinander einen Patienten beurteilen, zeigte die Studie in den meisten Domänen eine moderate bis fast perfekte Übereinstimmung (Inter-Rater-Zuverlässigkeitsanalyse; Kappa 0,41-0,92) (Ottiger et al., 2015). Signifikante Zusammenhänge zwischen LIMOS und FIM weisen darauf hin, dass beide das gleiche Konstrukt messen, die LIMOS jedoch umfassender ist. Die LIMOS zeigt weder Boden- noch Deckeneffekte. Die Veränderung der LIMOS-Werte von Ein- und Austritt aus der Neurorehabilitation korrelieren signifikant mit einer Änderung in den FIM-Motor und FIM-Kognition-Skalen, was auf eine gute Responsivität hinzeigt (Vanbellingen et al., 2016). Vor Kurzem wurde der LIMOS einer gründlichen Rasch-Analyse unterzogen, bei der es sich um eine modernere psychometrische Bewertung zur Standardisierung von Skalen handelt. Ein Vorteil vom Raschbasierten LIMOS ist, dass individuelle Items jetzt auf einer  hierarchischen Schwierigkeitsstufe angeordnet werden können (Van de Winckel et al. 2019).

Empfehlenswert

Die Studien von Ottiger et al. (2015) und von Vanbellingen et al. (2016) zeigen, dass der LIMOS ein zuverlässiges multidisziplinäres Beobachtungsinstrument für Schlaganfallpatienten im Rehabilitationsbereich ist. Im Vergleich zum FIM können die Mobilität und die kognitiven Aspekte von ADL detaillierter beurteilt werden. Durch die Beurteilung mit der LIMOS kann die Entwicklung eines Patienten über einen längeren Zeitrahmen verfolgt werden. Therapeuten, welche Patienten nach Austritt aus dem stationären Aufenthalt weiterbetreuen, können mit demselben Erfassungsinstrument weiterarbeiten (Figur 5). 

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Figur 5: Das ambulante Team kann die LIMOS-Beurteilung weiterführen. Die erlaubt eine kontinuierliche Darstellung.

Klinische Forschung mit LIMOS

Die LIMOS-Skala wird in der Neurorehabiliation des LUKS auch in der klinischen Forschung erfolgreich eingesetzt. So benützen wir die Skala zum Beispiel im Themengebiet der Halbseitenvernachlässigung/Neglekt nach Schlaganfall. Die Halbseitenvernachlässigung/Neglekt ist eine Störung der Aufmerksamkeit, die durch eine Schädigung im Gehirn hervorgerufen wird. Neglekt ist dadurch charakterisiert, dass der Betroffene die der Hirnläsion gegenüberliegende Seite seiner Umgebung bzw. des eigenen Körpers nicht oder nur schlecht wahrnimmt bzw. missachtet. Die LIMOS-Skala eignet sich nun sehr gut, um die Alltagsleistungen dieser Neglekt-Patienten abzubilden. In einer kürzlich veröffentlichten Publikation konnten wir zum Beispiel aufzeigen, dass bei Patienten mit einem Hirnschlag der rechten Hirnhälfte, die Erholung des Armgebrauches im Alltag (LIMOS upper limb) mehr von der Erholung der Halbseitenvernachlässigung / Neglekt) (CBS) und weniger von der Erholung der Kraft (Jamar) abhängt (Vanbellingen et al., 2017). Eine gezielte Therapie des Neglektes vermag also indirekt auch den Armgebrauch im Alltag zu verbessern (Figur 6).

In einer anderen aktuellen Studie (Nyffeler et al., 2019) konnten wir aufzeigen, dass Patienten nach einem rechts-hemisphärischen Hirnschlag und gleichzeitigem, linksseitigen Neglekt von einer repetitiven transkraniellen Magnetstimulation (rTMS; Figur 7) profitieren. 

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Figur 6: Der Armgebrauch im Alltag verbessert sich innerhalb von 6 Monaten signifikant bei Neglekt-Patienten (links). Dies ist vor allem durch die signifikante Erholung des Neglektes (sinkender Catherine Bergego Scale/CBS Wert) bedingt, während die rohe Kraft (gemessen mit Jamar, rechts) sich nur unwesentlichen verbessert.

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Figur 7: Die repetitive transkranielle Magnetstimulation vermag die gestörte Hirnaktivität nach einem Schlaganfall zu verbessern; dies führt zu einer schnelleren und grösseren Erholung.

Bei dieser Therapie werden über eine Metallspule mithilfe eines wechselnden Magnetfeldes im Hirn Ströme induziert, welche die synaptischen Verknüpfungen der neuronalen Netzwerke je nach Protokoll verstärken oder abschwächen können. Die rTMS führt zu einer besseren und schnelleren Heilung des Neglektes (siehe Figur 8); die Verbesserung des Neglektes wiederum führt zu signifikant verbesserten Alltagsleistungen. Die Neurorehabilitation von Schlaganfallpatienten kann somit nicht nur verbessert werden, auch die Hospitalisationszeit kann dadurch merklich verkürzt werden.

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Figur 8: Links: Nach einer repetitiven transkraniellen Magnetstimulation (rTMS; zwei Protokolle mit 8 und 16 sind dargestellt) verbessert sich die Neglekterholung (Differenzwert CBS Wert Austritt zu Eintritt). Rechts: Die Verbesserung des Neglektes führt zu einer signifikanten Steigerung der Selbstständigkeit im Alltag.

Conclusio

Im Anschluss an die Akutbehandlung des Hirnschlages ist in vielen Fällen eine anschliessende Neurorehabilitation nötig. Das Neurozentrum am LUKS verfügt als einzige Institution der Zentralschweiz über eine integrierte Neurorehabilitation, welche eine kontinuierliche Behandlung erlaubt. Mittels evidenzbasierten Assessments, wie dem LIMOS, können in der Therapie die erzielten Fortschritte akkurat beschrieben und ausgewiesen werden. Zudem kann so die Forschung im Bereich Hirnschlag weiter vorangetrieben werden.

Quelle: Der Luzerner Arzt vom Juli 2019

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